Posttraumatic biloma formation: diagnosis and management

One of the rarest complications of the hepatic trauma is a biloma, defined as an abnormal bile collection outside the biliary tree, with intra or extrahepatic localization. Patients with biloma do not present with specific clinical features, which demands a challenging radiological diagnosis. In this report, we present a case of biloma due to blunt hepatic trauma, in which the patient experienced a changing symptomatic spectrum after surgery and had an interesting radiological investigation. The clinical course, imaging features, and management of this case are discussed. (AU)

Tratamiento mínimamente invasivo de una lesión de la vía biliar secundaria a un traumatismo abdominal cerrado: Caso clínico / Minimally invasive treatment of biliary tract injury secondary to closed abdominal trauma: Clinical case

Las lesiones hepáticas y de las vías biliares por causa traumática son poco usuales en la edad pediátrica. Del total de pacientes con trauma abdominal cerrado, menos del 9 % presentan lesión hepática, y la frecuencia varía entre el 2 % y el 3 % de la lesión de las vías biliares. Actualmente, el tratamiento recomendado para el trauma abdominal cerrado con lesión hepática sin repercusión hemodinámica es conservador; en caso de presentar lesión de la vía biliar intra- o extrahepática, los abordajes de preferencia son mínimamente invasivos, como la cirugía percutánea o endoscópica, y se utiliza la laparotomía en casos seleccionados. Se presenta el caso de un paciente con trauma abdominal cerrado y trauma hepático, inicialmente laparotomizado en 2 ocasiones por inestabilidad hemodinámica y hemoperitoneo; presentó un bilioma subdiafragmático y coleperitoneo, en el que se realizó un manejo mínimamente invasivo por drenaje percutáneo bajo control tomográfico.

Hepatic and biliary tract injuries due to traumatic causes are rare in pediatric patients. Of the total number of patients with closed abdominal trauma, less than 9 % have liver injury, and the frequency varies between 2 and 3 % of biliary tract lesions. Currently, the recommended treatment for closed abdominal trauma with liver injury without hemodynamic repercussion is conservative. In case of presenting intra or extrahepatic biliary tract lesion, the preferred approaches are minimally invasive, such as percutaneous or endoscopic surgery, using laparotomy in selected cases. We present the case of a patient with closed abdominal trauma and liver trauma, initially laparotomized on 2 occasions due to hemodynamic instability and hemoperitoneum; presented a subdiaphragmatic and coleperitoneal bilioma; it was performed minimally invasive percutaneous drainage under tomographic control.

[Minimally invasive treatment of biliary tract injury secondary to closed abdominal trauma: Clinical case]. / Tratamiento mínimamente invasivo de una lesión de la vía biliar secundaria a un traumatismo abdominal cerrado: Caso clínico.

Hepatic and biliary tract injuries due to traumatic causes are rare in pediatric patients. Of the total number of patients with closed abdominal trauma, less than 9 % have liver injury, and the frequency varies between 2 and 3 % of biliary tract lesions. Currently, the recommended treatment for closed abdominal trauma with liver injury without hemodynamic repercussion is conservative. In case of presenting intra or extrahepatic biliary tract lesion, the preferred approaches are minimally invasive, such as percutaneous or endoscopic surgery, using laparotomy in selected cases. We present the case of a patient with closed abdominal trauma and liver trauma, initially laparotomized on 2 occasions due to hemodynamic instability and hemoperitoneum; presented a subdiaphragmatic and coleperitoneal bilioma; it was performed minimally invasive percutaneous drainage under tomographic control.

Las lesiones hepáticas y de las vías biliares por causa traumática son poco usuales en la edad pediátrica. Del total de pacientes con trauma abdominal cerrado, menos del 9 % presentan lesión hepática, y la frecuencia varía entre el 2 % y el 3 % de la lesión de las vías biliares. Actualmente, el tratamiento recomendado para el trauma abdominal cerrado con lesión hepática sin repercusión hemodinámica es conservador; en caso de presentar lesión de la vía biliar intra- o extrahepática, los abordajes de preferencia son mínimamente invasivos, como la cirugía percutánea o endoscópica, y se utiliza la laparotomía en casos seleccionados. Se presenta el caso de un paciente con trauma abdominal cerrado y trauma hepático, inicialmente laparotomizado en 2 ocasiones por inestabilidad hemodinámica y hemoperitoneo; presentó un bilioma subdiafragmático y coleperitoneo, en el que se realizó un manejo mínimamente invasivo por drenaje percutáneo bajo control tomográfico.

Comparative analysis of iatrogenic injury of biliary tract in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy / Análise comparativa de lesão iatrogênica de vias biliares em colecistectomias laparotômicas e videolaparoscópicas

BACKGROUND: Iatrogenic injury to the bile ducts is the most feared complication of cholecystectomy and several are the possibilities to occur. AIM: To compare the cases of iatrogenic lesions of the biliary tract occurring in conventional and laparoscopic cholecystectomy, assessing the likely causal factors, complications and postoperative follow-up. METHODS: Retrospective cohort study with analysis of records of patients undergoing conventional and laparoscopic cholecystectomy. All the patients were analyzed in two years. The only criterion for inclusion was to be operative bile duct injury, regardless of location or time of diagnosis. There were no exclusion criteria. Epidemiological data of patients, time of diagnosis of the lesion and its location were analyzed. RESULTS: Total of 515 patients with gallstones was operated, 320 (62.1 %) by laparotomy cholecystectomy and 195 by laparoscopic approach. The age of patients with bile duct injury ranged from 29-70 years. Among those who underwent laparotomy cholecystectomy, four cases were diagnosed (1.25 %) with lesions, corresponding to 0.77 % of the total patients. No patient had iatrogenic interventions with laparoscopic surgery. CONCLUSION: Laparoscopic cholecystectomy compared to laparotomy, had a lower rate of bile duct injury. .

RACIONAL: A lesão iatrogênica das vias biliares representa a complicação mais temida na colecistectomia e vários são seus fatores desencadeantes. OBJETIVOS: Estudar comparativamente os casos de lesões iatrogênicas de vias biliares ocorridas em colecistectomias convencionais e videolaparoscópicas, avaliando os prováveis fatores causais, complicações e o seguimento pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte retrospectiva, com análise de prontuários dos pacientes submetidos à colecistectomias convencionais e videolaparoscópicas. Foram analisados todos os pacientes operados no período de dois anos. O critério de inclusão único foi o de existir lesão operatória da via biliar, independentemente de sua localização ou tempo de diagnóstico. Não houve critérios de exclusão. Foram analisados dados epidemiológicos dos pacientes, tempo de diagnóstico da lesão e sua localização. RESULTADOS: Total de 515 pacientes portadores de litíase biliar foi operado, senod 320 (62,1%) por colecistectomia laparotômica e 195 por videolaparoscópica. A idade dos pacientes com lesão de via biliar variou de 29-70 anos. Entre os submetidos à colecistectomia laparotômica, foram diagnosticados quatro casos (1,25%) com lesão de via biliar, correspondendo à 0,77% do total de pacientes. Nenhum paciente teve iatrogênese com a videocirurgia. CONCLUSÃO: A colecistectomia videolaparoscópica, comparativamente à colecistectomia laparotômica, apresentou menor taxa de lesão de via biliar. .

Comparative analysis of iatrogenic injury of biliary tract in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy.

BACKGROUND: Iatrogenic injury to the bile ducts is the most feared complication of cholecystectomy and several are the possibilities to occur. AIM: To compare the cases of iatrogenic lesions of the biliary tract occurring in conventional and laparoscopic cholecystectomy, assessing the likely causal factors, complications and postoperative follow-up. METHODS: Retrospective cohort study with analysis of records of patients undergoing conventional and laparoscopic cholecystectomy. All the patients were analyzed in two years. The only criterion for inclusion was to be operative bile duct injury, regardless of location or time of diagnosis. There were no exclusion criteria. Epidemiological data of patients, time of diagnosis of the lesion and its location were analyzed. RESULTS: Total of 515 patients with gallstones was operated, 320 (62.1 %) by laparotomy cholecystectomy and 195 by laparoscopic approach. The age of patients with bile duct injury ranged from 29-70 years. Among those who underwent laparotomy cholecystectomy, four cases were diagnosed (1.25 %) with lesions, corresponding to 0.77 % of the total patients. No patient had iatrogenic interventions with laparoscopic surgery. CONCLUSION: Laparoscopic cholecystectomy compared to laparotomy, had a lower rate of bile duct injury.

Estudo ultrassonográfico morfométrico do fígado e trato biliar de suínos submetidos a obstrução biliar experimental / Sonographic morphometry of the liver and biliary tract in porcine models submitted to experimental biliary obstruction

OBJETIVO: Comparar as alterações anatômicas decorrentes de um quadro de icterícia obstrutiva experimental induzida em suínos nos períodos pré e pós-operatório por meio de exame ultrassonográfico.MATERIAIS E MÉTODOS: Seis suínos da raça Landrace, com 36 dias de idade, foram submetidos a obstrução biliar completa mediante ligadura do ducto colédoco por cirurgia videolaparoscópica.RESULTADOS: Não ocorreram dificuldades na execução dos procedimentos obstrutivos e a recuperação cirúrgica foi eficiente. Decorridos sete dias, os animais apresentaram icterícia, bilirrubinúria e acolia fecal. O exame ultrassonográfico comparativo permitiu visualizar hepatomegalia, colecistomegalia e aumento no calibre do ducto colédoco em todos os animais, assim como alterações decorrentes da colestase. A avaliação morfométrica revelou aumento significativo nos diâmetros da vesícula biliar e do lobo hepático lateral esquerdo.CONCLUSÃO: Os suínos representam um modelo experimental adequado de icterícia obstrutiva, e o exame ultrassonográfico demonstrou-se sensível e relevante no diagnóstico das alterações decorrentes de obstrução biliar extra-hepática nesses animais.

OBJECTIVE: To compare, by means of ultrasonography, pre- and postoperative anatomical changes arising from experimentally induced obstructive jaundice in porcine models.MATERIALS AND METHODS: Six 36-day-old Landrace pigs underwent laparoscopically induced complete biliary obstruction by common bile duct ligation.RESULTS: No difficulty was faced during the procedures and the surgical recovery was uneventful. After seven days, the animals showed jaundice, bilirubinuria and acholic stools. Comparative ultrasonography allowed visualization of hepatomegaly, cholecystomegaly and increased caliber of the common bile duct in all the animals, as well as changes resulting from cholestasis. The morphometric analysis revealed a significant increase in diameter of the gallbladders and left lateral liver lobes.CONCLUSION: Pigs represent appropriate experimental models for investigation of obstructive jaundice, and ultrasonography has shown to be sensitive, playing a relevant role in the diagnosis of extrahepatic biliary obstruction in such animals.

[Association between wound size after open cholecystectomy with severity of iatrogenic biliary tract lesions]. / Efecto del tamaño de la incisión en la gravedad de la lesin de la vía biliar iatrogénica posterior a colecistectomía abierta.

BACKGROUND: Transoperative biliary tract injury during open or laparoscopic cholecystectomy is a catastrophic event associated with significant morbidity and mortality. Our objective was to determine if wound size during open cholecystectomy is associated with more complex biliary tract injuries. METHODS: Prospective cohort study performed between March 2006 and February 2007. Sixty-six patients with biliary tract injuries after open cholecystectomy were included. Wound size was analyzed. RESULTS: Sixty six patients were included, 70% were female with a median age of 44. Seventy four percent were treated for acute cholecystitis. Most participants were overweight or had various degrees of obesity. Biliary tract injuries were not recognized during the primary surgical procedure in 76% of cases. All patients with severe biliary tract injuries (Strasberg E-3 and E-4) had a wound size less than 10 cm in length. Wound size was associated with unrecognized injuries (p=0.000), as well as with injury severity (p=0.000). We were notable to demonstrate a statistically significant association between biliary tract injuries and elective or emergency surgical procedures and midline or subcostal surgical incision for cholecystectomy. CONCLUSIONS: Our findings suggest that minor surgical access during open cholecystectomy may constitute a risk factor since smaller incisions were associated with more severe biliary tract injuries and an inability to observe this damage during the surgical procedure. We suggest to adhere strictly to the guidelines of an adequate surgical exposure during open cholecystectomy to prevent biliary tract injuries.

Efecto del tamaño de la incisión en la gravedad de la lesin de la vía biliar iatrogénica posterior a colecistectomía abierta / Association between wound size after open cholecystectomy with severity of iatrogenic biliary tract lesions

Antecedentes: La lesión transoperatoria de la vía biliar durante la colecistectomía abierta y laparoscópica es un evento catastrófico que se asocia con morbilidad y mortalidad significativas. El objetivo fue documentar si el tamaño de la incisión en colecistectomía abierta está asociado a lesiones más complejas de la vía biliar. Métodos: Estudio de cohorte prospectivo de marzo de 2006 a febrero de 2007. Se incluyeron 66 pacientes con lesiones de la vía biliar posterior a colecistectomía abierta. Se analizó el tamaño de la incisión. Resultados: Se incluyeron 66 pacientes, 70% del sexo femenino, con un promedio de edad de 44 años. El 70% fue tratado por colecistitis aguda. La mayoría tuvo sobrepeso o sufría diferentes grados de obesidad. En 76% de los casos, la lesión no fue advertida durante el procedimiento quirúrgico primario. Todos los pacientes con lesión de vía biliar grave (Strasberg E-3 y E-4) tuvieron incisiones menores a 10 cm de longitud. El tamaño de la incisión se asoció con lesiones inadvertidas (p=0.000), así como con el grado de lesión (p=0.000). No pudo demostrarse asociación estadísticamente significativa entre lesiones de la vía biliar y colecistectomía electiva o urgente, e incisión quirúrgica media o subcostal para la colecistectomía. Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que el acceso quirúrgico menor durante la colecistectomía abierta puede ser un factor de riesgo, ya que incisiones pequeñas se asociaron con lesiones de la vía biliar más graves e imposibilidad para reconocer este daño durante el procedimiento. Sugerimos cumplir estrictamente los principios quirúrgicos de una adecuada exposición durante la colecistectomía abierta como medida para prevenir lesiones de la vía biliar.

BACKGROUND: Transoperative biliary tract injury during open or laparoscopic cholecystectomy is a catastrophic event associated with significant morbidity and mortality. Our objective was to determine if wound size during open cholecystectomy is associated with more complex biliary tract injuries. METHODS: Prospective cohort study performed between March 2006 and February 2007. Sixty-six patients with biliary tract injuries after open cholecystectomy were included. Wound size was analyzed. RESULTS: Sixty six patients were included, 70% were female with a median age of 44. Seventy four percent were treated for acute cholecystitis. Most participants were overweight or had various degrees of obesity. Biliary tract injuries were not recognized during the primary surgical procedure in 76% of cases. All patients with severe biliary tract injuries (Strasberg E-3 and E-4) had a wound size less than 10 cm in length. Wound size was associated with unrecognized injuries (p=0.000), as well as with injury severity (p=0.000). We were notable to demonstrate a statistically significant association between biliary tract injuries and elective or emergency surgical procedures and midline or subcostal surgical incision for cholecystectomy. CONCLUSIONS: Our findings suggest that minor surgical access during open cholecystectomy may constitute a risk factor since smaller incisions were associated with more severe biliary tract injuries and an inability to observe this damage during the surgical procedure. We suggest to adhere strictly to the guidelines of an adequate surgical exposure during open cholecystectomy to prevent biliary tract injuries.

Colección biliar extraductal psotraumática intrahepática / Posttraumatic intrahepatic extraductal bibliary collection

Antecedentes. Las colecciones biliares extraductales intrahepáticas son una complicación rara en casos de trauma abdominal. Objetivo. Describir dos pacientes con diagnóstico de colección biliar extraductal intrahepática postraumática. Informe de los casos. Se trató de dos hombres politraumatizados, uno por trauma cerrado y el segundo por trauma penetrante; en los dos casos las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre e ictericia. La tomografía computada fue el método de diagnóstico más utilizado, que demostró las colecciones intrahepáticas. En los dos pacientes las colecciones biliares fueron drenadas quirúrgicamente, y solo uno evolucionó satisfactoriamente. Conclusiones. Las colecciones biliares extraductales intrahepáticas postraumáticas son una complicación rara de los traumatismos abdominales, y deben ser sospechadas cuando en el paciente con lesión hepática aparezcan ictericia, fiebre y/o dolor en hipocondrio derecho entre la segunda y sexta semana posterior al trauma abdominal

[Post-traumatic intrahepatic extraductal bile collection]. / Colección biliar extraductal postraumática intrahepática.

BACKGROUND: Intrahepatic extraductal biliary collections are a rare complication of abdominal trauma. OBJECTIVE: To describe two patients with diagnosis of posttraumatic intrahepatic extraductal biliary collections. CASE REPORT: Two male patients suffered multiple severe injuries, one of them from blunt trauma and the other from penetrating trauma; their main clinical manifestations were fever and jaundice. CT scan was the best suited diagnostic tool for evidencing the intrahepatic collections. Both patients underwent surgical drainage, only one of them had a satisfactory evolution. CONCLUSIONS: Posttraumatic intrahepatic extraductal biliary collections are a rare complication of abdominal trauma, its presence should be suspected in patients with hepatic trauma showing jaundice, fever and/or right upper quadrant pain between the second and sixth week following abdominal trauma.

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar: incidencia, tratamiento y resultados alejados de la reparación / Bile duct injury: incidence, treatment and long term results after reconstruction

Se presentan 22 casos de lesión quirúrgica de la vía biliar, 9 autóctonas y 13 derivadas. Los objetivos del presente trabajo consisten en: 1- analizar la incidencia; 2- describir el momento respecto de la cirugía en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación; 3- analizar la morbilidad y mortalidad inmediatas, así como los resultados alejados. Se analizaron los resultados alejados por el método de Kaplan-Meier. La incidencia global en la cirugía hepatobiliar benigna fue del 0,36 por ciento. El seguimiento promedio fue de 35,2 meses (2-106). La mortalidad inmediata incluyó 2 pacientes. El 40 por ciento de las coledocoanastomosis presentaron episodios colangíticos por estenosis que fue resuelta satisfactoriamente con dilatación endoscópica en el 75 por ciento de los casos. El 11 por ciento de las hepaticoyeyunoanastomosis presentó un cuadro colangítico que cedió con antibioticoterapia.

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar: incidencia, tratamiento y resultados alejados de la reparación / Bile duct injury: incidence, treatment and long term results after reconstruction

Se presentan 22 casos de lesión quirúrgica de la vía biliar, 9 autóctonas y 13 derivadas. Los objetivos del presente trabajo consisten en: 1- analizar la incidencia; 2- describir el momento respecto de la cirugía en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación; 3- analizar la morbilidad y mortalidad inmediatas, así como los resultados alejados. Se analizaron los resultados alejados por el método de Kaplan-Meier. La incidencia global en la cirugía hepatobiliar benigna fue del 0,36 por ciento. El seguimiento promedio fue de 35,2 meses (2-106). La mortalidad inmediata incluyó 2 pacientes. El 40 por ciento de las coledocoanastomosis presentaron episodios colangíticos por estenosis que fue resuelta satisfactoriamente con dilatación endoscópica en el 75 por ciento de los casos. El 11 por ciento de las hepaticoyeyunoanastomosis presentó un cuadro colangítico que cedió con antibioticoterapia. (AU)

Lesiones de la vía biliar secundaria a colecistectomía laparoscópica / Biliary tract injuries orgined during a laparoscopic cholecystectomy

La colecistectomía laparoscópica, se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular y alguna de sus complicaciones. No obstante la lesión de la vía biliar principal con este método, permanece con porcentajes superiores a los observados en la colecistectomía a cielo abierto. Entre Octubre de 1992 y Junio de 1995 tratamos 11 pacientes con diagnóstico de Lesión quirúrgica de la Vía Biliar que tuvieron como origen una Colecistectomía Laparoscópica. Nueve eran mujeres con un promedio etario de 42 años. Fueron derivados de otros centros 9 enfermos y 2 correspondieron a nuestro servicio . Se realizó colangiografía intraoperatoria sólo a los pacientes de nuestro Hospital. La lesión de la vía biliar fue advertida en 3 pacientes e inadvertida en 8. Los casos diagnosticados fueron convertidos y reparados. De los 8 casos inadvertidos, 1 fue convertido por hemorragia, los demás fueron detectados en el postoperatorio. De los pacientes derivados, 8 tenían algún intento de reparación previo, 3 presentaban 3 cirugías, 4 presentaban dos, y 2 presentaban uno. En 5 casos se realizó bi-hepaticoyuyeno anastomosis, en 2 tri-hepaticoyuyeno anastomosis, en 1 hepaticoyuyeno anastomosis con el hepático derecho, en 1 hepatoyuyeno anastomosis con el colector posterior derecho y en otro anastomosis término-terminal bilio-biliar sobre tubo de Kehr. Un enfermo fue tratado mediante un drenaje percutáneo. El promedio de internación post cirugía fue de 12 días, y en terapia intensiva un promedio de 2 días. La morbilidad global fue de 5 casos (45,5 por ciento), 3 colangitis y 1 hemoperitoneo y 1 sepsis. No se registró mortalidad intrahospitalaria. Concluimos que la colecistectomía laparoscópica sigue causando más lesiones de vía biliar que la cirugía convencional, con lesiones más graves, más altas y complejas que las producidas durante la colecistectomía convencional, existiendo una marcada tendencia a no comunicarlas, siendo el momento óptimo para su reparación el mismo acto operatorio luego de producida la lesión. La colangiografía intraoperatoria debe ser realizada en forma rutinaria, ya que ayuda a detectar la lesión y evita una injuria mayor. Dado que en la reparación definitiva se juega el futuro del paciente, la misma debería ser ejecutada sólo en centros con experiencia en la materia

Lesiones de la vía biliar secundaria a colecistectomía laparoscópica / Biliary tract injuries orgined during a laparoscopic cholecystectomy

La colecistectomía laparoscópica, se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular y alguna de sus complicaciones. No obstante la lesión de la vía biliar principal con este método, permanece con porcentajes superiores a los observados en la colecistectomía a cielo abierto. Entre Octubre de 1992 y Junio de 1995 tratamos 11 pacientes con diagnóstico de Lesión quirúrgica de la Vía Biliar que tuvieron como origen una Colecistectomía Laparoscópica. Nueve eran mujeres con un promedio etario de 42 años. Fueron derivados de otros centros 9 enfermos y 2 correspondieron a nuestro servicio . Se realizó colangiografía intraoperatoria sólo a los pacientes de nuestro Hospital. La lesión de la vía biliar fue advertida en 3 pacientes e inadvertida en 8. Los casos diagnosticados fueron convertidos y reparados. De los 8 casos inadvertidos, 1 fue convertido por hemorragia, los demás fueron detectados en el postoperatorio. De los pacientes derivados, 8 tenían algún intento de reparación previo, 3 presentaban 3 cirugías, 4 presentaban dos, y 2 presentaban uno. En 5 casos se realizó bi-hepaticoyuyeno anastomosis, en 2 tri-hepaticoyuyeno anastomosis, en 1 hepaticoyuyeno anastomosis con el hepático derecho, en 1 hepatoyuyeno anastomosis con el colector posterior derecho y en otro anastomosis término-terminal bilio-biliar sobre tubo de Kehr. Un enfermo fue tratado mediante un drenaje percutáneo. El promedio de internación post cirugía fue de 12 días, y en terapia intensiva un promedio de 2 días. La morbilidad global fue de 5 casos (45,5 por ciento), 3 colangitis y 1 hemoperitoneo y 1 sepsis. No se registró mortalidad intrahospitalaria. Concluimos que la colecistectomía laparoscópica sigue causando más lesiones de vía biliar que la cirugía convencional, con lesiones más graves, más altas y complejas que las producidas durante la colecistectomía convencional, existiendo una marcada tendencia a no comunicarlas, siendo el momento óptimo para su reparación el mismo acto operatorio luego de producida la lesión. La colangiografía intraoperatoria debe ser realizada en forma rutinaria, ya que ayuda a detectar la lesión y evita una injuria mayor. Dado que en la reparación definitiva se juega el futuro del paciente, la misma debería ser ejecutada sólo en centros con experiencia en la materia (AU)