Colangiografía intraoperatoria: curva de aprendizaje en una Residencia de Cirugía General / Intraoperative cholangiography: Learning curve in a General Surgery residency

RESUMEN Antecedentes: el uso de la colangiografía intraoperatoria dinámica (CIOd) durante la colecistectomía laparoscópica (Colelap) sigue siendo un tema en discusión. Objetivos: Este trabajo tiene como objetivo describir y evaluar la curva de aprendizaje y los hallazgos en la CIOd durante las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes de Cirugía General, incluyéndola como herramienta para una colecistectomía segura, así como entrenamiento para el de sarrollo de habilidades y destrezas. Material y métodos: se incluyeron pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica pro gramada o de urgencia. En las cirugías se realizó tracción según Hunter, visión crítica de seguridad y CIOd sistemática, por un residente mayor y la CIOd por un residente inferior, tutorizado por cirujano de planta. Se evaluaron curva de aprendizaje, tiempos operatorios, relación del tiempo de CIOd con el tiempo de duración de la Colelap (CIO/CX), redisección del cístico y litiasis cística y coledociana. Resultados: se operaron 456 pacientes durante un año (2017-2018). Se observó que, independiente mente de quien realice la CIOd, los residentes pudieron mejorar su curva de aprendizaje, objetiván dose tiempos más cortos para la Colelap, CIOd y la relación CIO/CX. Los coeficientes de aprendizaje fueron mejores en cirugías más complejas en relación con el semestre. El 5,26% presentó litiasis cole dociana (n = 24); de estas, 66,7% tenían litiasis cística (n = 16) y 25% colecistitis (n = 6) asociadas. Todas se resolvieron por vía transcística. No hubo conversiones y se realizó CIOd en el 100%. Conclusión: la CIOd es un procedimiento ideal para ser practicado de manera sistemática durante la Residencia, porque da el entrenamiento necesario para el manejo de la vía transcística, permite evitar una lesión quirúrgica de vía biliar mayor y el diagnóstico de coledocolitiasis.

ABSTRACT Background: The use of dynamic intra-operative cholangiography (dIOC) during laparoscopic cholecystectomy (Lap Chole) remains a topic under discussion. Objectives: This study aims to describe and evaluate the learning curve and findings in the dIOC during laparoscopic cholecystectomies performed by Residents of General Surgery, including it as a tool for a safe cholecystectomy, as well as training for the development of skills and abilities. Material and methods: Patients with indication of scheduled or emergency laparoscopic cholecystectomy were included. In the surgeries, traction was performed according to Hunter, critical safety vision and systematic dIOC, by a senior Resident and the dIOC by a less trained resident, tutored by a staff surgeon. Learning curve, operative times, dIOC time relationship with Lap Chole duration time (IOC/LC), repeated cystic dissection, cystic lithiasis and choledocholithiasis were evaluated. Results: 456 patients were operated for one year (2017-2018). It was observed that regardless of who performs the dIOC, they were able to improve their learning curve, objectifying shorter times for Lap Chole, dIOC and the IOC/LC relationship. The learning coefficients were better in complex surgeries in relation to the semester. 5.26 % had choledocholithiasis (n = 24), of these, 66.7% had cystic lithiasis (n = 16) and 25% associated cholecystitis (n = 6). All were resolved trancystically. There were no conversions and dIOC was performed in 100% of cases. Conclusion: The dIOC is an ideal procedure to be practiced systematically during residency. Because it gives the necessary training for the management of the transcystic pathway, allows avoiding an upper bile duct injury and the diagnosis of choledocholithiasis.

Diferenciar la apendicitis con o sin fecalito ¿puede cambiar el enfoqueterapéutico?: Resultados preliminares / Differentiating between appendicitis with or without fecalith to change the therapeutic approach: Preliminary results

Antecedentes: el manejo de los pacientes con apendicitis aguda fue clásicamente quirúrgico. En la era de los antibióticos se plantean nuevos paradigmas terapéuticos. La diferencia en el origen de la apendicitis podría establecer el tratamiento por elegir. Objetivo: analizar si la presencia de fecalito en una apendicitis puede condicionar un tratamiento quirúrgico o solo con antibióticos. Material y métodos: análisis descriptivo observacional de las diferencias intraoperatorias y anatomopatológicas de los pacientes operados por apendicitis aguda, divididos en 2 grupos según presentaran fecalito o hiperplasia linfoidea como causa de origen. Se utilizó la prueba de Chi2 para la comparación de ambos grupos, tomando un valor de p<0,05. Resultados: el grupo de apendicitis por fecalito presentó un estadio más avanzado de la enfermedad, con líquido libre con más frecuencia (el 67% de los pacientes con apendicitis aguda por fecalito vs. el 18% en el grupo de apendicitis aguda por hiperplasia), en más de una localización (solo el grupo con fecalito presentó líquido en el fondo de saco de Douglas o en el resto del abdomen, en el 50% y 16,7% respectivamente), con características que variaron entre seroso y purulento y anatomopatológicamente presentaron mayor afectación de las capas histológicas (en el grupo hiperplasia la afectación hasta la mucosa fue 63,6% vs. 16,7%, mientras que en el grupo fecalito fue más frecuente la afectación hasta la serosa 66,6% vs. 27,3%). Conclusiones: los pacientes con apendicitis aguda por hiperplasia linfoidea tendrían menos complicaciones intraabdominales en el posoperatorio y podrían ser buenos candidatos a tratamiento médico solo con antibióticos, evitando la cirugía.

Background: Surgery is the traditional approach for patients with acute appendicitis. In the antibiotic era, new therapeutic paradigms are being proposed. The difference in the cause of appendicitis could establish the treatment of choice. Objective: to analyze if the presence of fecalith in an appendicitis can condition a surgical treatment or only with antibiotics. Material and methods: This observational analysis describes the intraoperative and pathological differences between patients undergoing surgery for acute appendicitis, divided into two groups according to the presence of fecalith or lymphoid hyperplasia as cause of the condition. The chi square test was used to compare the fecalith group versus the lymphoid hyperplasia group using a p value < 0.05. Results: The presence of fecaliths was more commonly associated with advanced stage of inflammation, presence of free peritoneal fluid (67% vs. 18% in the lymphoid hyperlasia group) and in more than one site (50% in the Douglas' pouch and 16.7% in the rest of the abdominal cavity). In this group, peritoneal fluid varied between serous and purulent and more appendiceal layers were involved (63.6% of mucous layer involvement in the lymphoid hyperplasia group vs. 16.7%, while serous compromise was more common in the fecalith group: 66.6% vs. 27.3%). Conclusions: Patients with acute appendicitis due to lymphoid hyperplasia could have lower rate of post-operative complications or could be good candidates for medical treatment with antibiotics alone, avoiding surgery.