[Long-term efficacy of parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism]. / Eficacia a largo plazo de la paratiroidectomía en hiperparatiroidismo secundario y terciario.

BACKGROUND: Secondary and tertiary hyperparathyroidism (SHPT and THPT), are complications of chronic kidney disease (CKD), characterized by high levels of serum parathormone, hyperphosphatemia or hypercalcemia, respectively. If diet and pharmacological therapies fail, clinical practice guidelines suggest parathyroidectomy (PTX). Some studies have described its effectiveness and safety, but these have not included Mexican population. OBJECTIVE: To describe long-term effectiveness of PTX in Mexican patients with SHPT or THPT. MATERIAL AND METHODS: Observational and retrospective study of patients treated with PTX between 1995 and 2014 in a third level hospital in Mexico City. The analyses included the follow-up of medical treatment and biochemical assessment every three months during the first year, and the last evaluation. Permutation and chi square tests were used. RESULTS: The study included 27 patients (14 women). The follow-up mean was 39 months; 61.5% had SHPT. All biochemical parameters, except magnesium, were reduced in the first year of follow-up. In the long term, SHPT was controlled in 80% using PTH under a 300 pg/mL criterion, and 90% in patients with THPT using calcium criterion. Persistent hypocalcemia was present in 11.5% of cases. CONCLUSION: Mexican patients with SHPT and THPT could be successfully treated with surgery with low risk of hypocalcemia.

INTRODUCCIÓN: el hiperparatiroidismo secundario (SHPT) y terciario (THPT) son complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC), caracterizadas por elevación de hormona paratiroidea, hiperfosfatemia o hipercalcemia. Si la terapia nutricional y farmacológica fallan, se sugiere la paratiroidectomía (PTX). Los estudios de cohorte que han descrito su efectividad no incluyen a la población mexicana. OBJETIVO: describir la efectividad a largo plazo de la PTX en pacientes mexicanos con SHPT y THPT. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio observacional, retrospectivo de pacientes tratados con PTX entre 1995 y 2014 en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México. Se registraron la terapia médica, la evaluación bioquímica, cada tres meses durante un año, y la última evaluación registrada. Se utilizaron pruebas de permutación y de chi cuadrada. RESULTADOS: se incluyeron 27 pacientes (14 mujeres). El seguimiento promedio fue de 39 meses; 61.5% tuvieron SHPT. Los parámetros bioquímicos, salvo el magnesio, disminuyeron durante el primer año postquirúrgico. A largo plazo, el SHPT fue controlado en 80%, con el criterio de la PTH menor de 300 pg/mL, y el THPT en el 90% con el criterio de normocalcemia. La hipocalcemia permanente estuvo presente en 11.5% de los casos. CONCLUSIÓN: los pacientes mexicanos con SHPT y THPT pueden ser tratados exitosamente mediante cirugía con bajo riesgo de hipocalcemia.

Effect of calcitriol treatment and withdrawal on hyperparathyroidism in haemodialysis patients with hypocalcaemia.

BACKGROUND: Calcitriol is used to treat secondary hyperparathyroidism in dialysis patients. For similarly elevated parathyroid hormone (PTH) levels, the PTH response to calcitriol treatment is believed to be better in hypocalcaemic dialysis patients than in dialysis patients with higher serum calcium values. Furthermore, few studies have evaluated the rapidity of the rebound in serum PTH values after prolonged treatment with calcitriol. Our goal was to evaluate (i) the PTH response to calcitriol treatment in hypocalcaemic haemodialysis patients, (ii) the rapidity of rebound in PTH after calcitriol treatment was stopped, and (iii) whether the effect of calcitriol treatment on PTH levels could be separated from those produced by changes in serum calcium and phosphate values. METHODS: Eight haemodialysis patients (29+/-3 years) with hypocalcaemia and hyperparathyroidism were treated thrice weekly with 2 microg of intravenous calcitriol and were dialysed with a 3.5 mEq/l calcium dialysate. Parathyroid function (PTH-calcium curve) was determined before and after 30 weeks of calcitriol treatment and 15 weeks after calcitriol treatment was stopped. RESULTS: Pretreatment PTH and ionized calcium values were 907+/-127 pg/ml and 3.89+/-0.12 mg/dl (normal, 4.52+/-0.07 mg/dl). During calcitriol treatment, one patient did not respond, but basal (predialysis) PTH values in the other seven patients decreased from 846+/-129 to 72+/-12 pg/ml, P<0.001 and in all seven patients, the decrease exceeded 85%. During the 15 weeks after calcitriol treatment was stopped, a slow rebound in basal PTH values in the seven patients was observed, 72+/-12 to 375+/-44 pg/ml. Covariance analysis was used to evaluate the three tests of parathyroid function (0, 30, and 45 weeks), and showed that calcitriol treatment was associated with reductions in maximal PTH values while reductions in basal PTH were affected by ionized calcium and serum phosphate. The basal/maximal PTH ratio and the set point of calcium were associated with changes in ionized calcium. CONCLUSIONS: In haemodialysis patients with hypocalcaemia, (i) moderate to severe hyperparathyroidism responded well to treatment with calcitriol, (ii) reductions in maximal PTH were calcitriol dependent while reductions in basal PTH were affected by the ionized calcium and serum phosphate concentrations, (iii) changes in the basal/maximal PTH ratio and the set point of calcium were calcium dependent, and (iv) the delayed rebound in basal PTH levels after withdrawal of calcitriol treatment may have been due to the long duration of treatment and the marked PTH suppression during treatment.

Extracellular calcium-sensing receptor: structural and functional features and association with diseases

The recently cloned extracellular calcium-sensing receptor (CaR) is a G protein-coupled receptor that plays an essential role in the regulation of extracellular calcium homeostasis. This receptor is expressed in all tissues related to this control (parathyroid glands, thyroid C-cells, kidneys, intestine and bones) and also in tissues with apparently no role in the maintenance of extracellular calcium levels, such as brain, skin and pancreas. The CaR amino acid sequence is compatible with three major domains: a long and hydrophilic aminoterminal extracellular domain, where most of the activating and inactivating mutations described to date are located and where the dimerization process occurs, and the agonist-binding site is located, a hydrophobic transmembrane domain involved in the signal transduction mechanism from the extracellular domain to its respective G protein, and a carboxyterminal intracellular tail, with a well-established role for cell surface CaR expression and for signal transduction. CaR cloning was immediately followed by the association of genetic human diseases with inactivating and activating CaR mutations: familial hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism are caused by CaR-inactivating mutations, whereas autosomal dominant hypoparathyroidism is secondary to CaR-activating mutations. Finally, we will comment on the development of drugs that modulate CaR function by either activating (calcimimetic drugs) or antagonizing it (calcilytic drugs), and on their potential therapeutic implications, such as medical control of specific cases of primary and uremic hyperparathyroidism with calcimimetic drugs and a potential treatment for osteoporosis with a calcilytic drug

Extracellular calcium-sensing receptor: structural and functional features and association with diseases.

The recently cloned extracellular calcium-sensing receptor (CaR) is a G protein-coupled receptor that plays an essential role in the regulation of extracellular calcium homeostasis. This receptor is expressed in all tissues related to this control (parathyroid glands, thyroid C-cells, kidneys, intestine and bones) and also in tissues with apparently no role in the maintenance of extracellular calcium levels, such as brain, skin and pancreas. The CaR amino acid sequence is compatible with three major domains: a long and hydrophilic aminoterminal extracellular domain, where most of the activating and inactivating mutations described to date are located and where the dimerization process occurs, and the agonist-binding site is located, a hydrophobic transmembrane domain involved in the signal transduction mechanism from the extracellular domain to its respective G protein, and a carboxyterminal intracellular tail, with a well-established role for cell surface CaR expression and for signal transduction. CaR cloning was immediately followed by the association of genetic human diseases with inactivating and activating CaR mutations: familial hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism are caused by CaR-inactivating mutations, whereas autosomal dominant hypoparathyroidism is secondary to CaR-activating mutations. Finally, we will comment on the development of drugs that modulate CaR function by either activating (calcimimetic drugs) or antagonizing it (calcilytic drugs), and on their potential therapeutic implications, such as medical control of specific cases of primary and uremic hyperparathyroidism with calcimimetic drugs and a potential treatment for osteoporosis with a calcilytic drug.

[Association between Paget's disease and primary hyperparathyroidism]. / Asociación entre enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo primario.

Association between primary hyperparathyroidism and Paget's disease of bone is extremely uncommon, despite the relatively high incidence of both entities. The mechanism of this association remains unknown. Dramatic changes in parathyroid function are found in patients with Paget's disease and, on the other hand, the evolution of Paget's disease is influenced by parathyroid functional disorders. We reviewed 175 patients with Paget's disease and 60 with primary hyperparathyroidism, followed during 10 years. We only found 5 cases with the association of the two diseases. Approximately equal number were male and female (ratio: 1.5/1) patients and the average age was 63.60 +/- 2.65 years. Hypercalcemia in Paget's patients, and in increase in alkaline phosphatase in post parathyroid adenoma surgery patients were the clues that suggested the presence of the second disease. Surgical treatment was indicated in 3 patients, and the others were treated with antiresorptive drugs. We also reviewed the cases published since 1934, comparing their diagnostic, clinical, treatment and evolution features with our own cases.

Asociacion entre enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo primario / Association between Paget's disease and primary hyperparathyroidism

El hiperparatiroidismo primario y la enfermedad de Paget son patologías relativamente frecuentes en la población general, pero la asociación entre ambas es excepcional. El mecanismo que vincula ambas entidades es desconocido. En los pacientes pagéticos se producen modificaciones importantes en el funcionamiento paratiroideo; por otro lado, la hipo o hiperfunción paratiroidea modificada significativamente la evolución de la enfermedad de Paget. Durante diez años evaluamos 175 pacientes pagéticos y 60 hiperparatiroideos primarios encontrando sólo 5 casos de associación entre ambas patologías. La distribución por sexos fue similar (mujer/varón: 1,5/1) y la edad media en el momento del diagnóstico fue 63,20 + 2,65 años. La hipercalcemia durante el seguimiento de los pagéticos o la elevación de la fosfatase alcalina en los pacientes operados de adenomas paratiroideos, fueron los datos bioquímicos más orientadores de la existencia de la segunda entidad. En tres pacientes se indicó tratamiento quirúrgico y el resto fue tratado con drogas antirreabsortivas. En ese artículo también revisamos los 27 casos publicados previamente haciendo hincapié en las características clínicas, diagnósticas, tratamiento y evolución en comparación con nuestros casos.

Asociacion entre enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo primario / Association between Pagets disease and primary hyperparathyroidism

El hiperparatiroidismo primario y la enfermedad de Paget son patologías relativamente frecuentes en la población general, pero la asociación entre ambas es excepcional. El mecanismo que vincula ambas entidades es desconocido. En los pacientes pagéticos se producen modificaciones importantes en el funcionamiento paratiroideo; por otro lado, la hipo o hiperfunción paratiroidea modificada significativamente la evolución de la enfermedad de Paget. Durante diez años evaluamos 175 pacientes pagéticos y 60 hiperparatiroideos primarios encontrando sólo 5 casos de associación entre ambas patologías. La distribución por sexos fue similar (mujer/varón: 1,5/1) y la edad media en el momento del diagnóstico fue 63,20 + 2,65 años. La hipercalcemia durante el seguimiento de los pagéticos o la elevación de la fosfatase alcalina en los pacientes operados de adenomas paratiroideos, fueron los datos bioquímicos más orientadores de la existencia de la segunda entidad. En tres pacientes se indicó tratamiento quirúrgico y el resto fue tratado con drogas antirreabsortivas. En ese artículo también revisamos los 27 casos publicados previamente haciendo hincapié en las características clínicas, diagnósticas, tratamiento y evolución en comparación con nuestros casos. (AU)

Nifedipina reduce el aumento de calcio intracelular en el hiperparatiroidismo primario: rol de los canales de calcio y de PTH / Nifedipine reduces the increase of intracellular calcium in primary hyperparathyroidism: role of calcium channels and PTH

Free intracellular calcium is increased in primary hyperparathyroidism (HPT) and may related to the higher incidence of hypertension in this disease. This elevation returns to normal when primary HPT is corrected. In essential hypertension, an alteration in calcium channels allows a intracellular accumulation of calcium. Aiming to assess if a similar mechanism operates in primary HPT, we measured intracellular calcium concentrations using QUIN-2-AM, before and after a 10 mg sublingual dose of nifedipine, in 9 subjects with primary HPT, 12 subjects with essential hypertension and 17 normal controls. Intracellular calcium was higher in subjects with primary HPT and with essential hypertension than in normal controls (276 ñ 56,343 ñ 50 and 113 ñ 12 nM respectively). Among patients witj primary HPT, intracellular calcium correlated with plasma PTH (r=0.82). Nifedipine reduced intracellular calcium to 173 ñ 36 nM in subjects with primary HPT and to 188 ñ 35 nM in those with essential hypertension. In the latter, the decreased in intracellular calcium and blood pressure correlated significantly (r=0.65 p<0,03). We conclude that increased intracellular calcium in primary HPT and essential hypertension seems to depend on an increased inflow through specific channels. However in primary HPT, this alteration is related to PTH levels

Carcinoma paratiroideo

La incidencia de hiperparatiroidismo causado por carcinoma de paratiroides (CP) ha sido estimada en soló 0.5 a 5 por ciento (1-11). Por esto se ha recomendado informar todos los casos que se detecten con el fin de elaborar un registro internacional que mejore el conocimiento sobre esta rara entidad. En este artículo se presentan dos pacientes con hiperpartiroidismo por CP evaluados por nuestro servicio, y con base en ellos se hace una corta revisión del tema.

Utilidad clínica de la determinación de PTH sérica en los pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, utilizando un antisuero medio molecular/carboxilo terminal / Clinical utility of the determination of serum PTH in patients in hemodialysis of maintenance, using an antiserum mid-molecular/carboxy-terminal

Para evaluar el grado de hiperparatiroidismo o secundario se efectuaron dosajes de PTH sérica en 106 pacientes (70 hombres y 36 mujeres) en HDM, cuyas edades oscilaban entre 20 y 84 años y presentaban una permanencia promedio en HDM de 37,8 meses. El dosaje de PTH se efectuó con el antisuero CH-9, que reconoce los fragmentos medio-molecular y carboxilo-terminal de la molécula. El fragmento medio-molecular 43-68 se utilizó como trazador radioactivo y standard, expresándose los resultados como PTH-MM equivalente. La recuperación esquelética del hiperparatiroidismo secundario se estimó a través de las mediciones de fosfatasa alcalina y el grado de resorción subperióstica en la radiografía de manos. Los valores promedio obtenido de PTH-MM sin distinción de sexo fueron de 3.900 ñ 430 pg/ml, con un rango de 200-20.000 pg/ml. Los niveles de PTH no se correlacionaron con la calcemia total y el calcio iónico. En cambio se correlacionaron en forma significativa con los meses en HDM (p <0,01), el nivel de fosfatemia (p <0,05), el grado de lesión ósea en la radiografía de manos (p <0,01> y la fosfatasa alcalina (p <0,01). Los pacientes con lesiones óseas específicas de hiperparatiroidismo secundario mostraron un nivel medio de PTH-MM circulante de 12.160 pg/ml, significativamente mayor que los niveles de los pacientes sin lesiones específicas. En base a los datos obtenidos, la Tabla 3 indica una relación aproximada entre los niveles de PTH circulante y el grado de hiperparatiroidismo secundario en los pacientes en HDM. La medición confiable de la PTH y los valores de referencia adecuados pueden faciliater la prevlencia del desarrollo del hiperparatiroidismo secundario grave en estos pacientes (AU)

Utilidad clínica de la determinación de PTH sérica en los pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, utilizando un antisuero medio molecular/carboxilo terminal / Clinical utility of the determination of serum PTH in patients in hemodialysis of maintenance, using an antiserum mid-molecular/carboxy-terminal

Para evaluar el grado de hiperparatiroidismo o secundario se efectuaron dosajes de PTH sérica en 106 pacientes (70 hombres y 36 mujeres) en HDM, cuyas edades oscilaban entre 20 y 84 años y presentaban una permanencia promedio en HDM de 37,8 meses. El dosaje de PTH se efectuó con el antisuero CH-9, que reconoce los fragmentos medio-molecular y carboxilo-terminal de la molécula. El fragmento medio-molecular 43-68 se utilizó como trazador radioactivo y standard, expresándose los resultados como PTH-MM equivalente. La recuperación esquelética del hiperparatiroidismo secundario se estimó a través de las mediciones de fosfatasa alcalina y el grado de resorción subperióstica en la radiografía de manos. Los valores promedio obtenido de PTH-MM sin distinción de sexo fueron de 3.900 ñ 430 pg/ml, con un rango de 200-20.000 pg/ml. Los niveles de PTH no se correlacionaron con la calcemia total y el calcio iónico. En cambio se correlacionaron en forma significativa con los meses en HDM (p <0,01), el nivel de fosfatemia (p <0,05), el grado de lesión ósea en la radiografía de manos (p <0,01> y la fosfatasa alcalina (p <0,01). Los pacientes con lesiones óseas específicas de hiperparatiroidismo secundario mostraron un nivel medio de PTH-MM circulante de 12.160 pg/ml, significativamente mayor que los niveles de los pacientes sin lesiones específicas. En base a los datos obtenidos, la Tabla 3 indica una relación aproximada entre los niveles de PTH circulante y el grado de hiperparatiroidismo secundario en los pacientes en HDM. La medición confiable de la PTH y los valores de referencia adecuados pueden faciliater la prevlencia del desarrollo del hiperparatiroidismo secundario grave en estos pacientes (AU)

Utilidad clínica de la determinación de PTH sérica en los pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, utilizando un antisuero medio molecular/carboxilo terminal / Clinical utility of the determination of serum PTH in patients in hemodialysis of maintenance, using an antiserum mid-molecular/carboxy-terminal

Para evaluar el grado de hiperparatiroidismo o secundario se efectuaron dosajes de PTH sérica en 106 pacientes (70 hombres y 36 mujeres) en HDM, cuyas edades oscilaban entre 20 y 84 años y presentaban una permanencia promedio en HDM de 37,8 meses. El dosaje de PTH se efectuó con el antisuero CH-9, que reconoce los fragmentos medio-molecular y carboxilo-terminal de la molécula. El fragmento medio-molecular 43-68 se utilizó como trazador radioactivo y standard, expresándose los resultados como PTH-MM equivalente. La recuperación esquelética del hiperparatiroidismo secundario se estimó a través de las mediciones de fosfatasa alcalina y el grado de resorción subperióstica en la radiografía de manos. Los valores promedio obtenido de PTH-MM sin distinción de sexo fueron de 3.900 ñ 430 pg/ml, con un rango de 200-20.000 pg/ml. Los niveles de PTH no se correlacionaron con la calcemia total y el calcio iónico. En cambio se correlacionaron en forma significativa con los meses en HDM (p <0,01), el nivel de fosfatemia (p <0,05), el grado de lesión ósea en la radiografía de manos (p <0,01> y la fosfatasa alcalina (p <0,01). Los pacientes con lesiones óseas específicas de hiperparatiroidismo secundario mostraron un nivel medio de PTH-MM circulante de 12.160 pg/ml, significativamente mayor que los niveles de los pacientes sin lesiones específicas. En base a los datos obtenidos, la Tabla 3 indica una relación aproximada entre los niveles de PTH circulante y el grado de hiperparatiroidismo secundario en los pacientes en HDM. La medición confiable de la PTH y los valores de referencia adecuados pueden faciliater la prevlencia del desarrollo del hiperparatiroidismo secundario grave en estos pacientes

Rickets then and now.

Since the introduction of irradiated ergosterol into our food supply, nutritional vitamin D-deficiency rickets has become an uncommon disease. However, skeletal disorders due to abnormalities of vitamin D function still occur. These disorders can now be classified more exactly into two groups: those in which there is a deficiency of the active metabolite of vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D, and those in which there is an abnormality of renal tubular function resulting in renal hypophosphatemia despite normal vitamin D metabolism. The various entities of these two groups are described and the theoretical basis of their treatment given.