Your browser doesn't support javascript.
Mostrar: 20 | 50 | 100
Resultados 1 - 20 de 200
Filtrar
Filtros adicionais











País/Região como assunto
Intervalo de ano
1.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 16-16, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015768

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os quadros de taquicardia ventricular fascicular se caracterizam pela presença de taquicardia em pacientes com coração estruturalmente normal com morfologia tipo BRD associado a desvio do eixo para esquerda. Em quase sua maioria confundidas com taquicardia supraventriculares tem seu mecanismo fisiopatológico baseado em reentrada pela musculatura ventricular e pelo fascículo (habitualmente o póstero inferior). As taquicardias ventriculares fasciculares são chamadas verapamil sensíveis e tem como características baixas taxas de resposta à adenosina APRESENTAÇÃO DO CASO: Lactente jovem de 2 meses, previamente hígido, eutrófico admitido com taquicardia FC 250 bpm de complexos QRS relativamente estreitos 90 ms com morfologia tipo bloqueio de ramo direito com eixo desviado para esquerda. A aplicação d critérios morfológicos para taquicardia ventricular evidenciava padrão de qR em V1 com relação R/S menor que 1 em V6. Ecocardiograma normal. Foi revertida com adenosina 0,1 mg/kg evidenciando ECG após reversão com características eletrocardiográficas normais para a idade. Recebeu terapia combinada amiodarona e betabloqueador para profilaxia das crises, na impossibilidade de uso para idade dos bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos. DISCUSSÃO: As taquicardias ventriculares fasciculares são em muitas oportunidades cofundidas com taquicardias supraventriculares. Entretanto o mecanismo fisiopatológico de reentrada utilizando como via rápida o fascículo potro inferior (habitualmente) e a resposta aos bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos (verapamil) conferem a esta arritmia características únicas. A resposta à adenosina é rara, porém deve ser tentada na dúvida diagnóstica ou quando não há expertise no diagnóstico eletrocardiográfico. Pelo risco de baixo débito e AESP o verapamil ou diltiazem não devem ser utilizados antes dos 2 anos de vida. CONSIDERAÇÕES FINAIS: a) o conhecimento dos padrões de ECG das taquicardias fasciculares e dos critérios de taquicardia ventricular são importantes ao pediatra; b) a resposta à adenosina é rara, porém possível; c) os bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos não devem ser utilizados em crianças abaixo dos 2 anos de vida. (AU)


Assuntos
Humanos , Adenosina , Taquicardia Ventricular , Lactente
2.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 78-78, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1016138

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de Flutter Atrial (FLA) no período perinatal pode atingir elevada frequências entretanto após o nascimento com controle medicamentoso ou elétrico habitualmente entram em remissão. A pressão arterial pulmonar elevada e a relativa muscularização do átrio podem perpetuar a arritmia no período perinatal e primeira infância caso não sejam tratados adequadamente gerando a deterioração da função ventricular e elevando o risco de morte. APRESENTAÇÃO DO CASO: Menino 5 meses, 6 kg portador de CIA tipo OS de 11 mm com taquicardia com FC 250 bpm mantida desde o nascimento. Apresentava se com baixo ganho ponderal e sinais de ICC. Na admissão evidenciou FEVE de 18%. O ECGcom flutter atrial negativo na parede inferior e positivo em V1. Refratário a amiodarona 15 mg/Kg ao dia e 4 tentativas de CVE sincronizada. Optamos por realização de ablação por radiofrequência guiada por mapeamento eletro anatômico Ensite. Realizado apenas uma punção na veia femoral esquerda com introdução do cateter de 4 mm pediatrico usado para construção do mapa e ablação. Localizamos a dependência do istmo cavotricuspideo e realizamos aplicação com potência média variando durante a aplicação entre 25 e 30W e temperatura limitada a 60 graus. Durante a aplicação houve quebra da taquicardia. O ritmo sinusal se manteve nos dias subsequentes com algumas extrassistoles atrais e taquicardias atrais. Houve importante recuperação da FEVE para 64% após a ablação. DISCUSSÃO: A abordagem do istmo cavotricuspídeo cria uma barreira e interrompe o circuito de reentrada. Tem indicação em pacientes abaixo de 5 anos refratários ao tratamento conservador. O mapa eletroanatômico é essencial nestes casos e aumenta a taxa de sucesso. Considerações finais: Apesar de difícil tecnicamente devido ao sistema vascular no primeiro ano de vida a abordagem com ablação por radiofrequência deve ser a escolha na falha do tratamento medicamentoso em pacientes com taquicardiomiopatia. (AU)


Assuntos
Humanos , Flutter Atrial
3.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 9-9, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015699

RESUMO

INTRODUÇÃO: A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) é um diagnóstico raro e faz parte das síndromes eletrogenéticas, que levam jovens a risco de morte súbita durante a atividade física. Reconhecer precocemente e fazer o diagnóstico preciso com a ergometria propicia ao médico instituir a terapêutica betabloqueadora adequada e testar sua eficácia no protocolo de esteira adaptado a estes jovens. A agilidade diagnóstica diminui a morbidade e mortalidade e propicia precocemente se pensar na necessidade de CDI como profilaxia primária de morte cardíaca súbita. OBJETIVO: Descrever o comportamento clínico, diagnóstico e terapêutico de 3 casos de crianças entre 5 e 10 anos portadores de TVPC. Descrição da série: três pacientes (2 meninas e 1 menino) com idades de 4, 8 e 10 anos apresentaram-se ao serviço de eletrofisiologia com história de sincope (2 casos) e palpitação (1 caso). Apenas uma paciente possuía histórico familiar de morte súbita em 3 irmãos ainda antes da idade adulta. Os episódios de síncope ocorreram durante o esforço. Após o descarte de cardiopatias obstrutivas, o teste ergométrico (TE) foi utilizado como método diagnóstico a todos os pacientes. Todos apresentaram em algum momento durante o esforço a presença de taquicardia ventricular polimórfica que sofreu redução com o decremento da carga e interrupção do teste. Imediatamente após o teste iniciamos terapia oral com propranolol de 1 a 5 mg/kg com intuito de betabloqueio. O teste ergométrico foi repetido após 7 dias da terapêutica farmacológica com melhora significativa e ausência de taquicardias em todos os casos. A boa resposta ao betabloqueador e a proibição da atividade física propiciou o não implante do CDI. Todos os pacientes seguem em acompanhamento clínico rigoroso e controle com teste ergométrico e Holter para detecção de situações do dia a dia. CONCLUSÃO: 1) o histórico de palpitação e sincope com esforço complementado com a realização do TE são altamente eficazes no diagnóstico da TVPC 2) O uso do betabloqueador com boa resposta aos testes de controle é uma opção razoável ao uso do CDI em crianças 3) o TE realizado em crianças pequenas com cuidado e protocolos individualizados permite o diagnóstico preciso de TVPC mesmo em crianças abaixo dos cinco anos. (AU)


Assuntos
Humanos , Criança , Ergometria , Taquicardia Ventricular , Anamnese
4.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 24-24, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015772

RESUMO

INTRODUÇÃO: Episódios de flutter atrial (FLA) no período perinatal habitualmente apresentam boa evolução no primeiro ano de vida e quase nunca necessitam de intervenções medicamentosas prolongadas ou percutâneas. A queda da PA pulmonar e a maturação do miocárdio garantem a evolução favorável da arritmia já no primeiro ano de vida em pacientes com coração normal. Apesar da alta taxa de sucesso da ablação por radiofrequência do FLA, as complicações vasculares e a pouca adaptação pediátrica do material podem forçar o clinico ao controle medicamentoso do ritmo ou da FC nos episódios recorrentes. APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente de 8 meses, feminino, admitida no serviço de eletrofisiologia por taquicardia. Foi RNT, PIG com taquicardia com FC de 300 bpm e episódios de PCR após infusão de amiodarona em altas doses. Recebeu associação de fármacos com difícil controle dos eventos arrítmicos e queda da função ventricular. Na avaliação especializada apresentava como comorbidades atraso do DNPM e muito baixo peso (5 kg). O ECG e o Holter evidenciavam FLA 1:1 com FC próxima a 300 bpm. Ecocardiograma com FEVE 49% e hiperrefringência dos papilares da valva mitral. Recebeu amiodarona, metoprolol e magnésio e enoxaparina 2mg/kg/dia, com conversão do FLA persistente para forma paroxística e resposta ventricular preservada nas crises. Observamos FLA com ondas F positivas na parede inferior e V1 o que pode sugerir FLA esquerdo. DISCUSSÃO: FLA perinatal refratário ao tratamento clínico constitui excessão em pacientes sem macro alterações na estrutura cardíaca. Habitualmente giram ao redor do istmo cavotricuspídeo (ICT) e têm discordância entre a polaridade da parede inferior e de V1 a depender do sentido de rotação. Padrões atípicos podem sugerir FLA não dependente do ICT com maior refratariedade ao tratamento clínico e grandes dificuldades técnicas para abordagem invasiva. O controle parcial dos eventos e da frequência cardíaca intra evento é aceitável gerando estabilização do quadro e postergando o procedimento invasivo para aumentar as taxas de sucesso e minimizar os riscos. COMENTÁRIOS FINAIS: 1) FLA persistente e refratário ao tratamento clínico no período perinatal constitui a excessão dos quadros e pode estar associado a anormalidades estruturais mesmo que discretas. 2) O controle da resposta ventricular nos paroxismos pode ser uma alternativa em pacientes onde a abordagem invasiva das câmaras esquerdas e do sistema vascular é de maior risco. (AU)


Assuntos
Humanos , Flutter Atrial , Lactente
5.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 27-27, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015780

RESUMO

INTRODUÇÃO: As taquicardias supraventriculares mantidas por via acessória (taquicardia por reentrada atrioventricular) na grande maioria dos casos geram ondas p retrogradas negativas na parede inferior. Entretanto raros casos de localização anterosseptal (2,5% do total de pacientes com Wolff Parkinson White - WPW) podem ter ondas p positivas na parede inferior, se confundindo com taquicardia atrial associada à BAV de primeiro grau. Objetivo: Descrever o padrão de ECG de uma criança com WPW com via de localização anterosseptal que durante a crise de taquicardia apresentava ondas P positivas na parede inferior. APRESENTAÇÃO DO CASO: Adolescente, feminina de 11 anos foi admitida no PS com taquicardia estável hemodinamicamente. O ECG da admissão evidenciava FC 300 bpm com ondas P retrogradas sobre o segmento ST PR>RP'com projeção positiva na parede inferior. A administração de adenosina interrompeu a taquicardia. O ECG basal demonstrou a presença de pré- excitação ventricular com via acessória anterosseptal direita justificando o comportamento da onda P durante a taquicardia. A paciente se encontra sem crises em uso de propafenona e atenolol em discussão quanto à realização de ablação por radiofrequência pelos riscos de lesão do sistema de condução. DISCUSSÃO: As via parahissianas em posição anterosseptal correspondem a aproximadamente 2,5% dos casos de WPW. Muitas vezes a visualização de ondas P positivas em derivações inferiores podem levar ao diagnóstico errôneo de taquicardia atrial associada a BAV de primeiro grau. A positividade geralmente deve-se a ascenção dos vetores ao teto do atrio e posterior despolarização da parede interior. Quando após a reversão a pre-excitação é demonstrada o diagnóstico eletrocardiográfiico é facilitado. Em casos de via acessória oculta manobras eletrofisiológicas (encarrilhamento, pace parahissiano, apice base ou adenosina) podem ser necessárias. CONCLUSÃO: 1) Via acessória anterosseptal direita (parahissiana) e pode gerar ondas P positivas na parede inferior durante a taquicardia; 2) Nos casos de vias parahissianas os riscos para BAVT devem sempre ser considerados. (AU)


Assuntos
Humanos , Síndrome de Wolff-Parkinson-White , Taquicardia Supraventricular
6.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 28-28, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015783

RESUMO

INTRODUÇÃO: As taquicardias supraventriculares no período perinatal habitualmente tem evolução benigna e remissão espontânea ou de fácil controle após a otimização da terapia medicamentosa (principalmente as taquicardias atriais). Entretanto algumas taquicardias de PR inferior aos RP' semelhante às taquicardias atriais tem evolução arrastada e de difícil controle. OBJETIVO: Descrever um caso de uma paciente (P) portadora de taquicardia de Coumel mantida sob seguimento clínico rigoroso e terapia medicamentosa para melhor momento de indicação da terapia invasiva para eliminação da via acessória. Apresentação do caso: Menina de 3 anos com histórico de taquicardia detectada aos 7 dias de vida foi admitida no serviço de eletrofisiologia pediátrica com alteração do ECG. Apresentava coração estruturalmente normal. O eletrocardiograma evidenciava taquicardia supraventricular, com FC de 120bpm e PR menor que RP' e ondas P nítidas na parede inferior. Havia decremento do intervalo RP mostrando o comportamento decremental da condução pela via acessória e interrupção da taquicardia pelo complexo QRS característico da taquicardia de Coumel. Houve manutenção do ganho pondero estatural e da função ventricular em 36 meses de seguimento, estando a paciente no momento em programação de ablação por radiofrequência aos 5 anos de idade. Como a P apresentava- se assintomática e com boa função do VE optou-se pelo tratamento medicamentoso e monitorização cardiológica mensal. Isto possibilitara o crescimento com segurança e desenvolvimento do sistema vascular o que facilita a ablação. DISCUSSÃO: O diagnóstico diferencial das taquicardias de RP longo deve ser realizado com as mantidas por via acessória de condução retrograda exclusiva decremental (Taquicardia de Coumel) que ainda dentro da infância necessitam de tratamento invasivo pelo potencial risco de evolução para disfunção ventricular. Entretanto os riscos vasculares da ablação são sempre um obstáculo ao tratamento invasivo precoce e o tratamento clínico pode permitir o crescimento e facilitar a intervenção. COMENTÁRIOS Finais: 1) O diagnóstico entre taquicardia atrial e taquicardia de Coumel permite ao médico a programação adequada do tratamento ao paciente. Em P com diagnóstico no período perinatal o tratamento medicamentoso pode ser tentado para postergar a ablação e aguardar o desenvolvimento vascular desde que não exista repercussão cardiovascular para o menor. (AU)


Assuntos
Humanos , Taquicardia Supraventricular , Criança
7.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 49-49, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015795

RESUMO

INTRODUÇÃO: As bradicardias em adolescentes podem ser geradas por doenças próprias no tecido de condução ou por influência externa (tônus vagal por exemplo). A vagotonia sintomática leva profissionais de saúde a precocemente indicar o implante de dispositivos de estimulação cardíaca artificial. Entretanto a exiguidade de próteses em nosso meio, relacionado à grande demanda e o caráter transitório da vagotonia na população hebiatrica leva ao receio da superindicação. Os inibidores de fosfodieterase como o cilostazol podem auxiliar na disfunção transitória por aumentar a condução dos canais de sódio na fase de despolarização espontânea (canais funny) das células automáticas. OBJETIVO: Descrever 4 casos de adolescentes com bradicardia de causa extrínseca em avaliação para implante de marca-passo definitivo submetidos à terapia oral com cilostazol. RESULTADOS: Foram avaliados 4 adolescentes (12,15,16 e 18 anos), sendo 3 masculinos, com bradicardia de origem externa (responsivas à ergometria ou atropina) foram submetidos à terapia medicamentosa com cilostazol após descartar-se arritmias ventriculares originadas por atividade deflagrada. Uma paciente possuia cardiopatia congênita (cavopulmonar total - ventrículo único tipo esquerdo sem isomerismo atrial). Os demais possuíam coração estruturalmente normal. A função ventricular estava preservada em todos. Todos apresentavam pausas sinusais superiores a 2,5s e ou bloqueios atrioventriculares paroxísticos. A dose inicial de 50 mg/dia foi introduzida com progressão da dose até 100 mg a cada 12 horas como objetivo terapêutico. Apenas a portadora de cardiopatia congênita foi mantida com a dose inicial devido boa resposta do Holter e na saturação. Em todos houve redução de mais de 90% das pausas com elevação da FC média sem exacerbação dos períodos de taquicardia ao Holter (periodicidade quinzenal). A variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo e da frequência após o uso do fármaco apresentou melhora da relação LF/HF em todos os casos e redução do pNN50 em 75% dos pacientes. Não houve alteração hepática ou renal durante o uso de medicação. Todos estiveram assintomáticos durante o seguimento de 3 meses a 4 anos. CONCLUSÃO: 1) O uso de cilostazol diminui o desbalanço simpático parassimpático reduzindo episódios de pausas e bradicardias; 2) O tratamento do desequilíbrio autonômico com cilostazol em adolescentes púberes sintomáticos pode evitar o implante de dispositivo anti bradicardia. (AU)


Assuntos
Humanos , Pacientes , Bradicardia , Adolescente
8.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 51-51, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1015809

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Síndrome do QT longo (SQTL) congênito é uma doença rara, hereditária com elevada taxa de mortalidade principalmente na fase pré diagnóstica. É desencadeada por mutações nos canais iônicos de sódio e potássio gerando alterações da repolarização e eventos arrítmicos muitas vezes fatais. APRESENTAÇÃO DO CASO: Menina de 6 anos, hígida e sem antecedente de cardiopatia. Apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) brincando e quadro consequente de sequela neurológica há 4 meses da admissão. O ECG evidenciou fibrilação ventricular. Durante avaliação ambulatorial, evidenciado intervalo QT corrigido de 481ms com Escore de Schwartz de 5. Ecocardiograma normal. Foi internada para implante de CDI unicameral endocavitário. Também recebeu de propranolol 3 mg kg dia estando sem terapias do CDI em 6 meses. DISCUSSÃO: A SQTL pode ocorrer como forma isolada e grave podendo ocorrer em 0,35% da população pediátrica brasileira em estudo usando TELE ECG. As manifestações clínicas incluem síncope e morte súbita. A síncope ocorre, principalmente, durante exercícios físicos, emoções intensas e raramente com o sono. O sexo feminino apresenta relativa predisposição. O ECG permite um guia sobre a forma de SQTL. Dados indicam que até 9,5% das crianças vítimas de morte súbita podem estar associadas à SQTL. COMENTÁRIOS FINAIS: Pacientes recuperados de PCR de causa inexplicada ou em ritmo chocável (morte súbita ressuscitada) devem receber tratamento com CDI e medicamentos habitualmente terapia betabloqueadora para profilaxia de novos eventos. Dentre os fatores precipitantes a SQTL, apesar de rara, é a principal síndrome elétrica e causa de morte em pacientes previamente hígidos. (AU)


Assuntos
Humanos , Síndrome do QT Longo , Parada Cardíaca
9.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 93-93, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1016140

RESUMO

INTRODUÇÃO: As arritmias cardíacas do ventrículo esquerdo (VE) em pediatria são raras e habitualmente possuem origem fascicular com complexos QRS relativamente estreitos e desvio do eixo para esquerda. Quadros de taquicardia com QRS largo em crianças, assim como adultos, podem apresentar-se originadas do epicárdio, sendo que em crianças a imaturidade pode gerar arritmias mais rápidas e com repercussão hemodinâmica. Descreveremos um caso de arritmia do ventrículo esquerdo de provável origem epicárdica com elevada frequência onde o tratamento clínico foi utilizado como opção devido às dificuldades técnicas de abordagem deste foco. APRESENTAÇÃO DO CASO: Menino de 2 anos, previamente hígido procurou o PS por palidez e taquicardia. Ao ECG apresentava taquicardia de complexos QRS largos FC 300bpm tratada com CVE sincronizada por repercussão hemodinâmica. Após evidenciou ectopias ventriculares do VE com onda Delta sugerindo origem epicárdica na porção inferior do VE. Foi internado para controle com amiodarona, betabloqueador, magnésio e fenitoína. O ecocardiograma, a tomografia de coronárias e a cintilografia com Gálio foram normais. O Holter demonstrou um controle das taquicardias com progressiva remissão das ectopias ventriculares. Apesar da gravidade e da necessidade de associação de fármacos antiarrítmicos a abordagem invasiva do quadro não foi realizada pelos riscos e pela provável localização epicárdica ao ECG. O paciente segue estável em 1 ano de seguimento clínico com Holter seriado. DISCUSSÃO: As taquicardias ventriculares de origem epicárdica podem ocorrer raramente na população pediátrica que não possui cardiopatia congênita ou quadro inflamatório. O diagnóstico ao ECG e baseado em complexo QRS bastante alargado e aspecto de onda Delta em sua porção inicial. Isto ocorre pela distância entre o foco de origem e o sistema de condução localizado no endocárdio. Para abordagem invasiva se faz necessário o uso de mapeamento eletroanatômico, abordagem do saco pericárdico e coronariografia, fatos de maior risco entre os jovens. Nestes, abordagem deve ser feita na refratariedade ao tratamento clínico. Considerações finais: a) conhecer os aspectos do ECG nas arritmias epicárdicas pode facilitar a conduta terapêutica; b) cardiopatias congênitas e processos inflamatórios devem ser descartados c) a associação terapêutica entre fármacos antiarrítmicos compatíveis classe III, II e Ib podem gerar remissão dos eventos. (AU)


Assuntos
Humanos , Taquicardia Ventricular , Lactente
10.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 221-221, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1010327

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Brugada é uma cardiopatia de origem genética (autossômica dominante) que predispõe a arritmias ventriculares que podem ser fatais. É provocada geralmente por uma mutação do gene SCN5A. Tem especial prevalência em indivíduos adultos e do sexo masculino. Também ocorre com mais frequência em indivíduos de origem asiática. Pode provocar morte súbita (através de taquicardia ventricular polimórfica), principalmente em indivíduos em repouso ou durante o sono. Em raras descrições na literatura, há relatos de mutação do gene CACNA1C como causador da síndrome. DESCRIÇÃO: Indivíduo do sexo masculino, nascido em 1954, hipertenso, dislipidêmico, tabagista, histórico familiar rico em morte súbita (mãe, irmãos e tios maternos, todos durante o sono). Encaminhado ao serviço em 2009 para estratificação de risco de morte súbita. Apresentava dor torácica tipo angina. Coronariografia apenas demonstrou lesão de 20% em artéria circunflexa. Eletrocardiograma com padrão típico de Síndrome de Brugada (tipo 1). Submetido a Estudo Eletrofisiológico no mesmo ano, sendo induzida Fibrilação Ventricular com um único extraestímulo em ápice de ventrículo direito. Indicado então implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI). Medicado para doença coronariana, manteve-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e permanece desta forma até hoje. Em 2017 obtivemos sua análise genética, evidenciando mutação no gene CACNA1C (que é mais descrita como causadora da síndrome de QT Longo tipo 8 ou Síndrome de Timothy). Sua última avaliação ambulatorial foi em janeiro de 2019, onde se encontrava estável clinicamente, sem registros de terapias do CDI, mantendo eletrocardiograma típico de Síndrome de Brugada. CONCLUSÕES: Descrevemos um caso raro de Síndrome de Brugada causada pela mutação no gene CACNA1C. (AU)


Assuntos
Humanos , Síndrome de Brugada , Genes
11.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 132-132, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009423

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de pré excitação ventricular em lactentes habitualmente está associado a taquicardias de origem supraventricular (Síndrome de Wolff Parkinson White). Muitas vezes pela maior tolerabilidade das altas frequências no período perinatal a primeira manifestação do quadro de WPW pode ser a disfunção ventricular secundaria a taquicardiomiopatia. Entretanto pacientes, principalmente lactentes, que nunca apresentaram taquicardia podem evoluir com disfunção ventricular secundária ao dissincronismo que se estabelece secundário a pré excitação em vias acessórias à direita. OBJETIVO: Descrever um caso de lactente portador de síndrome de pré excitação ventricular associado à disfunção ventricular provavelmente secundária a disssincronia interventricular. RELATO do CASO: Menina de 4 meses assintomática encaminhada ao serviço de cardiopatias congênitas por sopro sistólico classificado como inocente detectado pelo pediatra. Nunca havia apresentado taquicardia. Durante avaliação inicial observou-se a presença de pré excitação ventricular de localização médio septal direita (algoritmo de Arruda). O exame radiológico evidenciava moderada cardiomegalia e congestão pulmonar. O ecocardiograma convencional demonstrou dilatação importante do ventrículo esquerdo (volume 70 ml/m² de SC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson 34%. A análise de dissincronia evidenciou intervalo de abertura entre a valva aórtica e pulmonar de 51ms (dissincronia interventricular) e intervalo entre septo e parede anterior de 180ms. Índice de Yu de 49 ms. Devido à baixa idade e riscos de da terapia invasiva para tratamento de vias acessórias médio septais especialmente em lactentes, optou-se pelo tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca e supressão farmacológica da via acessória com amiodarona. A paciente segue em tratamento medicamentoso com seguimento pediátrico pondero estatural adequado. CONCLUSÃO: 1) Pacientes portadores de vias acessórias manifestas a direita podem evoluir com dissincronia e posterior disfunção ventricular apesar da ausência de eventos arrítmicos 2) O tratamento clínico é opção por diretriz em pacientes estáveis com vias de alto risco abaixo de 5 anos. (AU)


Assuntos
Humanos , Disfunção Ventricular , Lactente
12.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 133-133, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009434

RESUMO

INTRODUÇÃO: As taquicardias ventriculares fasciculares são facilmente confundidas com arritmias supraventriculares (TPSV). Entretanto a origem ventricular do evento e a não resposta a adenosina alimentam o evento arrítmico pelo remodelamento elétrico e pela manutenção do estresse catecolaminérgico. Apesar do padrão eletrocardiográfico clássico ainda há um grande desconhecimento quanto ao diagnóstico o que facilitaria a introdução da terapêutica farmacológica adequada como verapamil. Outro obstáculo ao tratamento das taquicardias ventriculares fasciculares em pediatria e a impossibilidade da utilização de bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos em menores de 1 ano pelo risco de parada cardiorrespiratória em ritmo não chocável. OBJETIVO: Descrever uma série de casos em jovens portadores de taquicardia ventricular fascicular analisando os principais aspectos evolutivos no seguimento horizontal. RESULTADOS: Foram avaliados 9 pacientes (5 meninos e 4 meninas) portadores de taquicardia ventricular fascicular documentada ao eletrocardiograma. A idade média foi de 115 meses (variando entre 0 e 216 meses ­ mediana 144 meses). O seguimento clínico médio foi de 39,5meses (mediana 33 meses). Quanto ao aspecto eletrocardiográfico 88,9% possuía participação do fascículo póstero inferior esquerdo (morfologia de BRD com BDASE). O diagnóstico inicial foi de TPSV (taquicardia por reentrada AV) em 88,9% dos casos. A amiodarona foi a medicação de escolha em 66,6% dos pacientes e foi utilizada em combinação com outras medicações antiarrítmicas em 77,8% (betabloqueador) das vezes. O uso de verapamil foi a escolha terapêutica em 77,7% dos pacientes no ambulatório especializado (100% dos pacientes acima de 2 anos). A ablação foi o tratamento definitivo em 66,6% dos casos com taxa de sucesso de 83,3% (100% de sucesso acima dos 4 anos). Houve um óbito na série (11,1%) devido a múltiplas associações medicamentosas e falha ao tratamento invasivo. CONCLUSÃO: 1) A evolução clínica das TF é benigna com boa resposta ao tratamento clínico e à ablação; 2) Pacientes de menor idade (<2 anos) que não respondem ao uso de amiodarona podem ter evolução desfavorável pelos riscos da ablação e pela impossibilidade de utilizar verapamil; 3) A difusão do padrão eletrocardiográfico e treinamento de cardiologistas pediátricos e pediatras pode ser um passo fundamental para se evitar o uso desnecessário de medicações antiarrítmicas inefetivas. (AU)


Assuntos
Humanos , Taquicardia Ventricular , Adolescente
13.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 148-148, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009572

RESUMO

INTRODUÇÃO: A baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) é a principal determinante de mau prognóstico em pacientes com doença de Chagas (DC). A disautonomia cardíaca é outra complicação que ocorre em todas as formas da DC. Os pacientes chagásicos com baixa FEVE podem apresentar maior grau de disautonomia e essa associação poderia determinar pior prognóstico nessa população. A turbulência da frequência cardíaca (TFC) é uma técnica que avalia atividade autonômica cardíaca pela análise de flutuações da frequência sinusal após uma extrassístole ventricular por meio dos componentes turbulence onset (TO) e turbulence slope (TS), sendo utilizada para estratificação do risco de morte súbita e de morte cardíaca. OBJETIVO: Avaliar se, em pacientes com DC, a queda da FEVE associa-se a alterações dos resultados da TFC. METODOLOGIA: 74 pacientes com DC (29 homens, idade 61±11 anos), consecutivos submetidos a Holter 24 h foram divididos em 2 grupos de acordo com a FEVE: reduzida (Grupo A, n = 18) e preservada (Grupo B, n = 56). Os valores da FEVE dos dois grupos foram correlacionados com os achados da TFC (maior TO e menor TS indicam TFC alterada) além de categorias de TFC: 0 indicando TO e TS normais; categorias 1 e 2 apenas uma ou as duas variáveis alteradas. RESULTADOS: Observou-se diferença significativa entre os grupos A e B quanto a FEVE (39±9 vs 65±5 %, p < 0,001). Comparados aos pacientes do grupo B, os do grupo A apresentavam maior quantidade de ectopias ventriculares (2.956±2.339 [mediana de 2.875] vs 1.485±1.985, [mediana de 815] p = 0,005) , maiores valores de TO (0,1556±1,9 vs -1,04±2,5 %, p = 0,032) e menores valores de TS (3,39±3,5 vs 5,59±5 ms/RR, p = 0,044 para os grupos A e B respectivamente). Entre os pacientes do grupo A, 77,8 % apresentavam categoria 1 (TO ou TS alterados) e/ou 2 (TO e TS alterados) de TFC, enquanto entre os pacientes do grupo B, 35,7 % apresentavam categoria 1 e/ou 2 de TFC (p = 0,002). Pela análise de regressão linear, quanto menor a FEVE maior a TO (r=0,26; p=0.023) e menor a TS (r=0,26; p=0,016). CONCLUSÕES: 1) Em pacientes com DC, quanto mais baixa a FEVE maior o grau de disautonomia; 2) Essa população apresenta maior quantidade de ectopias ventriculares, menor FEVE e maior disautonomia, confirmando serem pacientes de maior risco para morte súbita ou de morte por causas cardíacas. (AU)


Assuntos
Humanos , Disfunção Ventricular Esquerda , Disautonomias Primárias
14.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 149-149, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009585

RESUMO

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) ocorre em 25% a 40% dos pacientes (P) após revascularização miocárdica (CRM), sendo mais frequente nos primeiros cinco dias. Há vários fatores envolvidos na gênese da FAPO, entre os quais o processo inflamatório e distúrbio hidroeletrolítico estão fortemente associados. O Stroke Risk Analysis (SRA) é um método eletrocardiográfico que utiliza a plotagem de Poincaré dos intervalos RR para detectar ectopias que são gatilhos para fibrilação atrial (figura) e tem sido útil para identificar P com risco de fibrilação atrial ambulatorialmente. Plotagem de Poincaré obtido pelo SRA. Em A, indivíduo sem ectopias, em ritmo sinusal (gráfico em formato de "taco de beisebol"). Em B, pontos esparsos ("outliers") indicam presença de ectopias e maior risco de FA. Ordenadas: intervalo RRn+1; abcissa intervalo RRn. OBJETIVO: Verificar a eficácia do SRA na detecção de FAPO após a CRM. MÉTODOS: 114 P, sem história prévia de fibrilação atrial, foram submetidos a CRM. No 1º dia de pós-operatório, o Holter de 7 dias foi instalado e permaneceu até o quinto dia. Os P que apresentaram FAPO os traçados de até 24h antes do início da arritmia foram divididos em trechos de 1h. Já os P que não apresentaram FAPO, o traçado do 2º dia PO foi dividido em trechos de 1h. Os trechos de gravação foram transferidos para uma central de análise e submetidos ao protocolo do SRA. Foi considerada correlação positiva a presença de "outliers" no gráfico de Poincaré. RESULTADOS: Dos 114 P (83 ♂ e 31♀; média de idade de 61± 7,9 anos, variando entre 43 e 84 anos), FAPO foi documentada em 34 P (30 %). O total de registros de Holter dessa população correspondeu a 660 períodos de uma hora. Dos 80 P sem FA, foram obtidos 641 registros de uma hora. No grupo FA+ a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram de: 0,71/ 0,84 / 0,81 / 0,72 / respectivamente. CONCLUSÕES: O SRA é uma ferramenta de fácil execução e que pode ser empregada para predição de FAPO. (AU)


Assuntos
Humanos , Fibrilação Atrial , Revascularização Miocárdica
15.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 153-153, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009591

RESUMO

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardiovascular genética de maior prevalência na prática clínica. As principais complicações dessa cardiopatia são a insuficiência cardíaca, fibrilação atrial (FA) e morte súbita. O surgimento de FA resulta em pior prognóstico pelo aumento da mortalidade e do risco de eventos tromboembólicos e acidente vascular encefálico. Assim, a identificação precoce de fatores risco para FA pode ser útil para prevenção e tratamento (anticoagulação). O ECG pode ser uma ferramenta importante nesse sentido, conforme demonstrado para outras condições clínicas como hipertensão arterial sistêmica ou doença valvar. OBJETIVO: Avaliar índices eletrocardiográficos para identificar risco de FA em CMH. MÉTODOS: Estudo descritivo que incluiu 68 pacientes (41 ♂; 27♀; média de idade ±56a) com diagnóstico confirmado CMH. Houve a formação de 2 grupos: grupo A (GA) 39 indivíduos com história clínica de FA/flutter atrial; grupo B (GB) 29 sem arritmias atriais. Foram avaliados os seguintes marcadores eletrocardiográficos: durações máxima e mínima da onda P (Pmax, Pmin); dispersão de onda P (Pdisp); variabilidade da onda P (Pvar); relação duração de P/intervalo PR (PPRi); intervalo Tpico-Tfim (TpTf); duração dos complexos QRS (QRSd); amplitude da onda P em aVR. As variáveis eletrocardiográficas foram obtidas manualmente por 1 investigador por meio de compasso eletrônico com aumento do ganho e registro de 400%. RESULTADOS: A onda Pmax foi maior no GA em relação ao GB (137±23ms vs:124±22ms; p = 0,019), ocorrendo o mesmo com Pdisp (51±21ms vs 40±15ms; p = 0,029) e a Pvar (16±7,7 vs. 12,8±5,3p=0,042). A QRSd foi maior no GA vs GB (120 ±34ms vs 105±31ms; p = 0,045). Os achados relacionados ao tamanho e volume de átrio esquerdo em ecocardiograma comprovaram relação direta com estabelecimento de arritmia (tamAE GA:47,23± 7mm vs GB: 42 ± 8mm ; p = 0,015 e volAE GA: 63±48mL/ m² vs GB:48 ±16mL/ m² ; p = 0,04), enquanto a espessura septal indicou uma tendência (GA:17,6 ± 4,8mm vs GB: 15,34 ± 5,3mm ;p=0,056). As variáveis PPRi, TpTf e amplitude de P em aVR não foram diferentes entre os GA e GB. CONCLUSÕES: a) Pmax, Pdisp, Pvar, QRSd, são significativamente maiores em pacientes com CMH com maior risco de FA; b) a relação PPRi, as variáveis que analisam a repolarização ventricular e a amplitude da onda P em aVR foram similares nos GA e GB c) essas variáveis eletrocardiográficas são úteis na prática clínica para identificação de risco para FA na CMH. (AU)


Assuntos
Humanos , Fibrilação Atrial , Cardiomiopatia Hipertrófica
16.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 198-198, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1010244

RESUMO

INTRODUÇÃO: A síndrome de Jervell e Lange-Nielsen (JLNS) é caracterizada por perda auditiva neurossensoria congênita e QTc longo, geralmente acima de 500 ms. A prolongação do intervalo QTc está associada a taquiarritmias, incluindo taquicardia ventricular, torsade de pointes e fibrilação ventricular, que podem culminar em síncope ou morte súbita. A apresentação clássica do JLNS é uma criança surda que experimenta episódios sincopais durante períodos de estresse, exercício ou susto. Cerca de metade dos indivíduos com JLNS apresentaram eventos cardíacos antes dos três anos de idade. Mais de metade das crianças não tratadas com JLNS morrem antes dos 15 anos de idade. O diagnóstico de JLNS é estabelecido em uma criança com surdez neurossensorial congênita, intervalo QT longo e presença de variantes patogênicas em KCNQ1 ou KCNE1. DESCRIÇÃO: menor sexo feminino, nascida por cesárea de emergência por bradicardia em março/2015. Eletrocardiograma ao nascimento evidenciou intervalo QT corrigido prolongado (em torno de 600 ms), mas criança clinicamente estável. Holter sem registro de arritmias, apenas com registro do intervalo QT prolongado e sem outras aparentes alterações em seu desenvolvimento neuro-psico-motor. Colhida na ocasião análise genética, que foi encaminhada para outro serviço. Vinha clinicamente estável em uso de beta-bloqueador (propranolol) e com Holter sem registro de arritmias até que aos oito meses de vida (nov/2015), apresentou episódio de convulsão, sendo internada. Optou-se então pelo implante de cardioversor-desfibrilador (CDI), que ocorreu sem intercorrências. Infelizmente, durante o pós-operatório a criança evoluiu com quadro infeccioso que culminou com seu óbito em 21/12/2015. Somente mais de um ano depois de sua morte, tivemos acesso ao resultado da análise genética, que evidenciou mutação recessiva no gene KCNQ1, evidenciando se tratar de JLNS, apesar de não se ter percebido alterações como surdez na criança. CONCLUSÕES: JLNS é uma grave afecção genética que pode levar a arritmias fatais e relatamos um caso que apresentou uma evolução típica. (AU)


Assuntos
Humanos , Criança , Síndrome de Jervell-Lange Nielsen
17.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 198-198, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1010249

RESUMO

INTRODUÇÃO: As síncopes em crianças correspondem em sua maioria a casos dramáticos que trazem grande ansiedade aos cuidadores e as equipes médicas. Apesar de frequentes na população pediátrica, a diferenciação entre quadros neuromediados e cardíacos necessita de uma cuidadosa interpretação do quadro clínico, exame físico e complementação laboratorial. Síncopes de origem cardíaca, principalmente as geradas por síndromes eletrogenéticas, podem ser o prenuncio real de morte e devem merecer total atenção de pediatras e cardiologistas. OBJETIVO: Descrever o caso de uma paciente pré-adolescente portadora de síncope e histórico familiar de morte súbita. RELATO DE CASO: Menina de 9 anos previamente hígida e com quadro de síncope hà 2 anos com pródromos de tontura durante atividade recreativa. Apresentava história familiar de morte inexplicada em parentes de primeiro grau (4 casos durante a adolescência/adulto jovem) todos durante momentos de stress emocional. Foi avaliada em serviço especializado em arritmia pediátrica. Apresentava coração estruturalmente normal assim como padrão normal de eletrocardiograma em repouso (Figura 1). Durante avaliação, apresentava queixa de tontura e foi realizado teste ergométrico. o mesmo demonstrava extrassístoles ventriculares polimórficas que progrediram para taquicardia ventricular polimórfica de padrão bidirecional no pico do esforço. (Figura 2). Foi introduzido e otimizado a dose do betabloqueador (Propranolol 60 mg/dia) com remissão do quadro arrítmico nos exames de controle. Segue assintomática em avaliação para implante de cardiodesfibrilador implantável devido à gravidade do quadro familiar. CONCLUSÕES: 1) Apesar da presença de pródromos, as síncopes de origem arrítmica devem ser suspeitadas em jovens com ocorrência durante a atividade física. 2) A anamnese, o exame físico e o histórico familiar são essenciais nos casos de síndromes elétricas, sendo entidades raras, como a TVC (1:10000 casos), potencialmente fatais de não estabelecer o diagnóstico. 3) O teste de esforço, mesmo em jovens, é essencial para o diagnóstico de taquicardias induzidas por catecolamina, servindo de diagnóstico e controle após o uso de terapia betabloqueadora. (AU)


Assuntos
Humanos , Síncope , Ergometria , Taquicardia Ventricular , Diagnóstico
18.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 273-273, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1014982

RESUMO

INTRODUÇÃO: O treinamento físico melhora a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (IC). Entretanto, devido à baixa disponibilidade de centros de reabilitação cardíaca e limitações pessoais (custos de transporte, tempo, preferências), a inclusão e a adesão ao treinamento físico supervisionado são baixas, sendo proposto o treinamento domiciliar como alternativa. OBJETIVO: Comparar os efeitos de dois programas de treinamento: um domiciliar e um supervisionado ao longo de 12 semanas sobre a capacidade funcional, atividade física diária e qualidade de vida em pacientes com IC. MÉTODOS: Foram incluídos 23 pacientes com IC (classe funcional NYHA II e III, fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤40%) randomizados em Grupo Domiciliar (GD, n=11) ou Grupo Supervisionado (GS, n=12). Os pacientes realizaram, ao longo de 12 semanas exercícios aeróbios (60-70% da frequência cardíaca de reserva): caminhada para o GD e cicloergômetro para o GS combinados a exercícios resistidos (50% de uma repetição máxima). As variáveis-desfecho foram: pico de consumo de oxigênio e ventilação máxima do teste cardiopulmonar, distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos, força muscular do quadríceps, pressão inspiratória máxima, número de passos/dia e qualidade de vida. RESULTADOS: Após 12 semanas,GD e GS apresentaram aumentos significantes (p=0,025) no pico de consumo de oxigênio (0,8 e 3,7 ml/kg/min, respectivamente), na ventilação máxima (11,5 e 15,6 l/min, respectivamente), na distância percorrida (40 e 25 m, respectivamente), na porcentagem de força muscular do quadríceps (21% e 11%, respectivamente) e na qualidade de vida avaliada por meio do questionário Minnesota Living with Heart Failure (1 e 13, respectivamente), sem diferenças entre GD e GS. Entretanto, o GS mostrou melhora na força muscular inspiratória (p=0,042), aumento no número de passos/dia (p=0,001) e no componente de saúde mental do questionário SF-36 (p=0,001) superior ao GD. CONCLUSÕES: O treinamento domiciliar pode ser uma alternativa ao treinamento supervisionado para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com IC. Além desses benefícios, o treinamento supervisionado foi superior em aumentar a força muscular inspiratória, o número de passos/dia e melhorar os aspectos de saúde mental em pacientes com IC. (AU)


Assuntos
Humanos , Exercício , Insuficiência Cardíaca
19.
J Neurophysiol ; 120(5): 2649-2653, 2018 Nov 01.
Artigo em Inglês | MEDLINE | ID: mdl-30407902

RESUMO

We investigated the relation between swimming exercise and fear memory extinction. Rats that performed regular swimming exercise over 6 wk underwent fear conditioning. Twenty-eight days later, they were submitted to extinction tests. Swimming rats had enhanced extinction process throughout the 5 days of the extinction test compared with sedentary rats. This suggests that the swimming exercise accelerated the process of aversive memory extinction, reducing the expression of conditioned fear behavior. These results encourage further studies addressing the anxiolytic effects of exercise, with potential implications for anxiety disorders such as posttraumatic stress disorder. NEW & NOTEWORTHY We have shown that rats that performed regular swimming exercise over 6 wk had enhanced extinction process compared with sedentary animals. The swimming exercise may accelerate the process of aversive memory extinction, reducing the expression of conditioned fear behavior.

20.
J Neurophysiol ; 2018 Sep 19.
Artigo em Inglês | MEDLINE | ID: mdl-30230992

RESUMO

We investigated the relation between swimming exercise and fear memory extinction. Rats that performed regular swimming exercise over six weeks underwent a fear conditioning. Twenty-eight days later, they were submitted to extinction tests. Swimming rats had enhanced extinction process throughout the 5 days of the extinction test when compared to sedentary ones (Exercise vs. Fear Conditioning vs. Test days interaction effect. This suggests that the swimming exercise accelerated the process of aversive memory extinction, reducing the expression of conditioned fear behavior. These results encourage further studies addressing the anxiolytic effects of exercise, with potential implications for anxiety disorders such as post-traumatic stress disorder.

SELEÇÃO DE REFERÊNCIAS
DETALHE DA PESQUISA