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1.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 19-19, nov. 2020.
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128989

RESUMO

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.


Assuntos
Taquicardia , Ventrículos do Coração , Aneurisma
2.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 19-19, nov. 2020.
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128980

RESUMO

FUNDAMENTO: As arritmias ventriculares (AV) constituem importante causa de orbimortalidade em portadores de cardiopatia estrutural. Apesar dos avanços terapêuticos, o tratamento desta condição continua sendo um desafio na prática clínica. Publicações prévias avaliaram o efeito da denervação simpática renal (DR) no manejo das AVs refratárias ao tratamento medicamentoso e por meio da ablação por cateter. Conduzimos uma revisão sistemática e metanálise para avaliar a eficácia e segurança deste tratamento. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para identificar estudos que avaliaram o emprego da DR no tratamento de AVs refratárias. Artigos de revisão e estudos em animais foram excluídos. Os desfechos primários foram a redução do número de AVs (taquicardia ventricular e fibrilação ventricular) e redução do número de terapias pelo cardiodesfibrilador implantável (CDI). Alterações da pressão arterial e de função renal constituíram desfechos secundários de segurança. Resultados: Dez estudos (152 pacientes) foram incluídos na metanálise. No grupo de pacientes submetidos à intervenção, observou-se uma redução no número de AV, ATP, choques e terapias apropriadas pelo CDI de 3,53 eventos/paciente/mês (IC95% = -5,48 a -1,57), 2,86 eventos/paciente/mês (IC95% = -4,09 a -1,63), 2,04 eventos/paciente/mês (IC95% = -2,12 a -1,97) e 2,68 eventos/paciente/mês (IC95% = - 3,58 a -1,78), respectivamente. Complicações periprocedimento ocorreram em apenas 1,23% dos pacientes e não houve alterações significativas nas pressões arteriais sistólica e diastólica (redução de 3,3mmHg, IC95% = -7,1 a 0,4, e de 0,2mmHg IC95%= -3,6 a 4,1, respectivamente). Não se observaram variações significativas na função renal (queda de 0,22mg/dL na creatinina sérica, IC95%= -0,48 a 0,05, e aumento de 2,37 mL/min/1.73m2 na taxa de filtração glomerular, IC95%= -9,98 a 14,71). Conclusões: A denervação simpática renal associou-se a uma redução do número de arritmias ventriculares e terapias apropriadas pelo CDI. O procedimento se mostrou seguro, com poucas complicações e eventos adversos.


Assuntos
Taquicardia Ventricular , Denervação
3.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 15-15, nov. 2020.
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128964

RESUMO

INTRODUÇÃO: A apneia obstrutiva do sono (AOS) constitui importante fator de risco para fibrilação atrial. O remodelamento atrial é um pilar neste processo. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da AOS em variáveis representativas do remodelamento atrial (elétrico, estrutural e funcional). Método: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (90%, 80-90% e 60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo


Assuntos
Síndromes da Apneia do Sono , Remodelamento Atrial
4.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 14-14, nov. 2020. ilus
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128888

RESUMO

MÉTODOS: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (<15 eventos/h) e AOS+ (≥15 eventos/h)]; 2. Saturação mínima de 02 (SatMin) [>90%, 80-90% e <80%]; e 3. Tempo total de saturação de O2 <90% (T90) [<1minuto, 1-60minutos e >60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin<80% à maior duração de onda P no ECGAR e menor strain de conduto em relação a SatMin>90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo <1minuto. T90 1-60minutos à maior duração dos intervalos QT em DII e V5 e Tpico-Tfim, em relação ao grupo <1minuto. . Não houve diferenças entre os grupos quanto aos volumes atriais e demais variáveis eletrocardiográficas e funcionais. Após ajuste dos dados para idade, sexo e comorbidades, houve perda de significância estatística das variáveis funcionais. CONCLUSÃO: A presença de AOS associou-se apenas à menor FEPAE, sem alterações nas demais variáveis analisadas. O aumento no T90 associou-se ao aumento de variáveis de duração de P e de dispersão da repolarização, além da menor FEPAE. O strain de conduto foi menor e a duração da P-ECGAR maior em SatMin <80%. Os achados refletem a associação entre AOS, hipoxemia, disfunção diastólica ventricular e remodelamento atrial e a relevância da avaliação, não só da presença de AOS, mas também de índices de hipoxemia nestes pacientes.


Assuntos
Apêndice Atrial , Técnicas de Ablação , Miocárdio Ventricular não Compactado Isolado
5.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 11-11, nov. 2020. ilus
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128956

RESUMO

INTRODUÇÃO: A ablação por cateter para FV surgiu como uma estratégia nos pacientes nos quais um batimento ectópico é identificado como gatilho. Descrevemos um caso de ablação de FV com sucesso, desencadeada por EV's com origem na cúspide coronariana esquerda (CCE). Relato de caso: Uma mulher de 73 anos com MCP dilatada não isquêmica (FEVE de 20%) e CDI implantado há 9 anos devido a FV induzida em EEF, foi admitida em nosso serviço por choque apropriado. ECG demonstrou EV's frequentes com morfologia de BRE e eixo inferior. Holter 24h revelou EV's monomórficas frequentes (19%) e 68 episódios de TVNS. A interrogação do dispositivo mostrou um episódio de EV desencadeando TV rápida que logo degenerou em FV. Realizada telemetria do CDI concomitante à gravação de ECG, confirmando que as ectopias espontâneas e as que desencadeavam os episódios de TV/FV eram exatamente da mesma morfologia. A paciente foi encaminhada para ablação por cateter. O mapeamento do VE foi realizado por via de acesso retroaórtica. A ativação mais precoce foi registrada na CCE com potenciais precedendo o QRS da extrassístole em 50ms. A energia de RF (potência 50W, temperatura 60°C) foi aplicada no VE em posição subcúspide (Fig.1), com eliminação imediata dos batimentos ectópicos. O Holter 24h foi repetido 2 meses após o procedimento e não mostrou arritmias ventriculares. A paciente evoluiu bem, com resolução dos sintomas e melhora da classe funcional. Discussão: O ECG desempenha um papel importante na identificação da origem das EV's. No presente caso, foram observadas EV's com morfologia de BRE e achados sugestivos de local de origem em VSVE / cúspide coronariana. As cúspides coronarianas esquerdas representam 5-8% do total de sítios focais de extrassístoles ventriculares. Este é o primeiro caso relatado de FV desencadeada por extrassístoles decorrentes da cúspide coronariana esquerda e com resolução completa dos sintomas e densidade da arritmia durante o acompanhamento. Conclusões: Descrevemos um caso de FV desencadeada por EV tratada com sucesso com ablação por RF. A raridade da FV relacionada à cúspide coronariana esquerda é o principal destaque deste caso.


Assuntos
Fibrilação Ventricular , Ablação por Cateter , Complexos Ventriculares Prematuros
6.
Arq. bras. cardiol ; 115(5 supl.1): 9-9, nov. 2020.
Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1128779

RESUMO

INTRODUÇÃO: As ectopias atriais podem manifestar-se de diversas formas desde a ausência de sintomas até síncope. Descrevemos um caso de bigeminismo atrial bloqueado com prolongamento do intervalo QT e consequente Torsades de Pointes. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 75 anos, foi admitida no serviço de pronto atendimento devido a queixa de episódios recorrentes de síncope em posição sentada após sensação inespecífica de mal-estar, dispneia e turvação visual associado a liberação esfincteriana. ECG na admissão revelou ritmo sinusal e ectopias supraventriculares frequentes, motivo pelo qual iniciou-se terapia com amiodarona. Holter de 24h demonstrou bigeminismo atrial bloqueado e prolongamento do intervalo QT seguido por episódios de Torsade de Pointes e fibrilação ventricular. Realizado implante de marcapasso provisório seguido por ablação do foco arritmogênico em região de anel triscuspídeo. A paciente evoluiu com melhora da sintomatologia e Holter de controle demonstrou ausência de arritmias.


Assuntos
Arritmias Cardíacas , Torsades de Pointes , Síncope
7.
Artigo em Inglês | MEDLINE | ID: mdl-32301250

RESUMO

INTRODUCTION: Few data exist regarding the late clinical impact of the Selvester score prediction of myocardial fibrosis after transcatheter aortic valve replacement (TAVR). This study evaluated the predictive power of the Selvester score on survival in patients with aortic stenosis (AS) undergoing TAVR. METHODS AND RESULTS: Patients with severe AS who had preoperative electrocardiograms were included. Clinical follow-up was obtained retrospectively. The primary endpoint was all-cause mortality. Secondary endpoints were cardiovascular death and major adverse cardiac events (MACEs). Two-hundred twenty-eight patients were included (mean age, 81.5 ± 7.4 years; women, 58.3%). Deceased patients had a higher mean score (4.6 ± 3.2 vs. 1.4 ± 1.3; p < .001). At a mean follow-up of 36.2 ± 21.2 months, the Selvester score was independently associated with all-cause mortality (hazard ratio [HR], 1.65; 95% confidence interval [CI], 1.48-1.84; p < .001), cardiovascular death (HR, 1.59; 95% CI, 1.38-1.74; p < .001), and MACE (HR, 1.55; 95% CI, 1.30-1.68; p < .001). After 5 years, the mortality risk was incrementally related to the Selvester score. The involvement of the inferior wall of the left ventricle was a lower mortality risk factor (HR, 0.42; 95% CI, 0.18-0.98; p = .046). For a Selvester score of 3, the area under the curve showed 0.92, 0.94, and 0.86 (p < .001), respectively, for 1, 2, and 3 years. CONCLUSIONS: Elevated Selvester scores increase the risk of poor outcomes in patients with AS undergoing TAVR. The involvement of the anterior or lateral wall presents worse prognosis.

8.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 211-211, abr-jun., 2020.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1117420

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau ao Holter e ECG geralmente é um fator determinante para avaliação do implante de dispositivos de estimulação cardíaca artificial. Entretanto em alguns casos, mesmo que sintomáticos, o BAV de segundo grau Mobitz II pode não ser a expressão do acometimento infrahisssiano, principalmente se complexos QRS estreitos. Neste contexto, identificar ou suspeitar da presença de ectopias juncionais (EJ) pode ajudar na decisão de não implante do marcapasso. OBJETIVO: Descrever a presença de ondas P bloqueadas (extrassístoles juncionais ocultas prováveis) em paciente (P) adultos inicialmente diagnosticados como secundárias a BAV de segundo grau Mobitz II com complexos QRS estreitos e ectopias juncionais frequentes. Descrição dos Casos: a) caso 1: P feminina 50 anos coração estruturalmente normal com quadro de palpitações. Apresenta ao ECG ritmo sinusal com intervalos PR e complexos QRS normais. Ao Holter observamos EJ frequentes com ondas P disssociadas (bloqueio VA) durante toda a gravação. Houve presença de batimentos aberrantes de provável origem juncional e a presença de ondas P não conduzidas similares a BAV de segundo grau Mobitz II, atribuídas à presença de EV sem condução para átrio ou ventrículo (prováveis extrassístoles juncionais ocultas) (imagem). Houve refratariedade ao tratamento com propafenona e optado apenas por tratamento sintomático com betabloqueadores. b) caso 2: P 46 anos sexo feminino com quadro de palpitação diária e sensação de pausas no coração. Apresentava ECG com complexos QRS estreitos e BAV de segundo grau Mobitz II. Não apresentava alterações ao exame fisico e ao ECG. O Holter de 24 horas evidenciava a presença de EJ sem condução para o atrio e momentos com condução AV oculta. Existiam também ondas P bloqueadas sem alargamento prévio do intervalo PR do complexo anterior sugerindo a presença de EJ ocultas. O diagnóstico é mais provável em detrimento da presença de BAV de segundo grau Mobitz II em paciente com coração normal e complexos QRS estreitos. CONCLUSÃO: 1) A presença de ondas P não conduzidas sem alongamento prévio do intervalo PR em pacientes com complexos QRS estreitos e EJ ao Holter constituem o principal fator diagnóstico para descarte de bloqueio de origem infrahissiana e devem ser sempre considerado em pacientes sem cardiopatia. 2) Apesar da baixa resposta ao tratamento medicamentoso o uso de sintomáticos, ou mesmo a consideração da avaliação invasiva deve ser ponderada nos casos onde os eventos são frequentes e refratários.


Assuntos
Eletrocardiografia , Complexos Cardíacos Prematuros , Bloqueio Atrioventricular , Bradicardia
9.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 133-133, abr-jun., 2020.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116872

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de taquicardia por reentrada nodal na população pediátrica é incomum, entretanto os achados eletrocardiográficos que sugerem a presença de dupla via nodal podem ser encontrados em pacientes jovens que realizaram o exame eletrocardiográfico para investigação de outras condições arrítmicas. Dessa forma, a presença de one to two ou a presença de dois intervalos PR distintos sem variação da frequência cardíaca (FC) podem surgir na avaliação rotineira de pacientes sem crises de taquicardia ou mesmo sintomas de palpitações. OBJETIVO: Descrever a presença de comportamento dual ao Holter em uma adolescente pré-púbere com quadro de síncope de provável etiologia neuromediada. Descrição do caso: Adolescente do gênero feminino, pré-púbere, 12 anos, com quadro de síncope em posição ortostática precedida de turvação visual, palidez e dispneia, avaliada em um ambulatório especializado para exclusão de alterações cardíacas. Apresentava exame físico normal e ausência de histórico familiar para morte súbita. O traçado eletrocardiográfico demonstrava intervalo PR prolongado; ecocardiograma normal; teste de inclinação negativo; teste ergométrico com comportamento cardiovascular normal e prolongamento do intervalo PR na recuperação. A eletrocardiografia dinâmica demonstrava a presença de dois intervalos PR distintos sem variação da frequência cardíaca, compatível com o diagnóstico de comportamento dual da junção atrioventricular, substrato essencial para o desenvolvimento futuro de taquicardia por reentrada nodal. CONCLUSÃO 1) A presença de alterações ele trocardiográficas que possam sugerir a presença de taquicardias supraventriculares em pacientes sem este sintoma não altera a probabilidade de síncope de origem neuro mediada em pacientes com história altamente compatível; 2) A presença de dois intervalos PR distintos sem variação da FC pode sugerir dupla via nodal, diferindo-a do Bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau intermitente relacionado à vagotonia.


Assuntos
Criança , Síncope , Taquicardia por Reentrada no Nó Atrioventricular , Taquicardia Supraventricular , Eletrocardiografia Ambulatorial , Frequência Cardíaca
10.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 114-114, abr-jun., 2020.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116647

RESUMO

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo associa-se à baixa voltagem da atividade elétrica atrial em pacientes (P) com fibrilação atrial (FA). A amplitude da onda "f" relaciona--se também com a voltagem atrial, à maior duração da FA e maior diâmetro atrial. A história de bloqueio AV de primeiro grau e a baixa amplitude das ondas "f" indicam maior remodelamento atrial e maior chance de recorrência de FA após ablação de vv. pulmonares. Ainda não foi investigado se a duração do intervalo PR guarda alguma relação com a amplitude das ondas "f" em P com FA paroxística. Tal associação poderia ser uma prova de conceito de maior dano à atividade elétrica atrial mesmo em P com FA paroxística. OBJETIVO: Avaliar se o bloqueio atrioventricular do primeiro grau associa-se ao registro de ondas "f" de baixa amplitude em P com FA. Essa é uma análise eletrocardiográfica exploratória inicial que avalia essa condição em P ambulatoriais. MÉTODOS: Foram revisados exames de Holter de 24 horas de 660 P consecutivos com FA paroxística e selecionados aqueles com intervalo PR >200 ms (Grupo 1, G1) e estabelecida sua associação com a amplitude das ondas "f". Esses resultados foram comparados ao Holter de P com FA paroxística com intervalo PR normal (intervalo PR = 200 ms; Grupo 2, G2). RESULTADOS: Dos 660 P, 36 (6%; 25., 11. com média de idade 72±8anos, variando entre 34 e 92 anos) eram do G1 e 34 P eram do G2 (17., 17. com média de idade 64±10 anos, variando entre 41 e 82 anos; p=0,027 para idades de G1 e G2). A duração do intervalo PR foi significativamente maior nos P do G1 do que do G2 (262±35 ms vs. 156±20 ms para G1 e G2 respectivamente; p=0,002). A média da amplitude das ondas "f" nos P do G1 foi significativamente menor em relação ao dos P do G2 (0,12±0,07mV vs. 0,20±0,05mv; p<0,001), indicando provável maior grau de remodelamento atrial em P com FA paroxística, de maneira similar à forma crônica. A análise de regressão logística mostrou que o aumento do intervalo PR associou-se à redução significativa da amplitude das ondas "f" (r=0,62; p<0,001). CONCLUSÕES: a) O intervalo PR longo associa-se à ondas "f" de baixa amplitude em P com FA paroxística; b) essas variáveis devem ter causas comuns e indicam maior remodelamento elétrico e histológico atriais; c) esse conceito deve ser considerado quando da indicação da terapêutica para obtenção do ritmo sinusal (fármacos ou ablação vv. pulmonares); d) esses achados devem ser correlacionados com outras informações clínicas para serem confirmados.


Assuntos
Fibrilação Atrial , Sístole , Bloqueio Atrioventricular
11.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 114-114, abr-jun., 2020. ilus.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116640

RESUMO

RELATO DE CASO: IDENTIFICAÇÃO: Paciente AJM, 59 anos, natural de Crateus e procedente de São Paulo ANTECEDENTES: Correção de Aneurisma de Aorta Ascendente associado a Insuficiência Aórtica importante em 2017, submetido a cirurgia de Bentall de Bono, no pós-operatório apresentou perda de função ventricular esquerda(FEVE) ao Ecocardiograma FEVE 35%. Manteve-se em tratamento clínico otimizado para insuficiência cardíaca. RELATO DO CASO: Apresentou em Holter de controle (2019) episódios de BAV II GRAU MOBITZ I, quando foi suspenso crono trópicos negativos e encaminhado ao setor de estimulação cardíaca artificial. Neste momento, paciente apresentava-se assintomático, sendo reintroduzido o betabloqueador (Carvedilol) e solicitado novo Holter de controle, que evidenciou Bloqueio Atrio ventricular avançado em período noturno com duração de 13 segundos. (Figura1). O paciente foi convocado a comparecer ao hospital e internado em caráter de urgência. Esposa, profissional da área de saúde, relatava durante o sono roncos, pausas respiratórias importantes e letargia diária. Realizada Polissonografia com alto índice de apneia - indicador de risco (53). (figura 2) Diante desse contexto foi realizado novo Holter hospitalar em uso de CPAP, o que promoveu regressão do nível do bloqueio, sendo mantido em seguimento clínico, sem necessidade de estimulação cardíaca artificial. (figura3) CONCLUSÃO: Diante de pausas ou bloqueios atrioventriculares exclusivas em período noturno, sempre se deve buscar causas reversíveis. Nesse caso o tratamento da apneia do sono resultou em regressão do nível do bloqueio, não indicando, mesmo em um contexto de bloqueio atrioventricular avançado, o Implante de marca-passo (MP) artificial. Paciente mantém-se em controle ambulatorial, sem MP, assintomático há 6 meses.


Assuntos
Apneia , Bloqueio Atrioventricular
12.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 112-112, abr-jun., 2020.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116584

RESUMO

INTRODUÇÃO: A repolarização precoce (RP), definida como elevação do ponto J > 1 mm em duas derivações eletrocardiográficas contíguas, tem relação com arritmias complexas, como a fibrilação ventricular idiopática, além de ser marcador de risco maior para morte súbita em cardiopatias elétricas primárias. É um achado que, por estar relacionado com a hiperatividade vagal, pode também ter alguma influência em quadros sincopais secundários à reflexos neuromediados. OBJETIVO: avaliar se P com RP têm maior risco de síncope ao teste da mesa inclinada (TMI). MÉTODOS: Os resultados do TMI foram reavaliados em 96 P consecutivos (51., 45., média de idade de 41±24 anos, variando entre 8 e 81anos) que se submeteram ao procedimento padrão (inclinação a 70 graus por 30 min, com sensibilização quando indicada) para esclarecimento diagnóstico de síncope. Foram comparados os resultados dos P com e sem RP. RESULTADOS: Todos os P tinham história compatível com síncope neuromediada e não eram portadores de cardiopatia. O padrão de RP esteve presente em 68 P (70%), seja em região inferior, lateral ou em ambas. O TMI foi positivo em 23/96 P (sensibilidade de 24%). A positividade do TMI foi maior nos P com RP (20/23, 86%) em relação àqueles sem RP (3/23, 13%). Entretanto, quando se considerou a população como um todo, a presença de RP não discriminou P com TMI positivo ou negativo (X2= 2,84; p=0,09). Quando a análise foi feita por regiões, a RP em região lateral apresentou resultado similar (X2=3,16; p=0,075). Entretanto, o TMI foi alterado em proporção maior de P com RP em região inferior em comparação com aqueles com ST normal (X2= 4,921; p=0,027). A elevação do ponto J foi maior em região inferior (1,04±0,46 mm) em relação a parede lateral (0,75±0,42 mm; p<0,002). Quando se analisou a curva ROC para determinar a acurácia da RP em identificar P com maior risco de síncope ao TMI, a área sob a curva foi de 0,618 (IC 95% variando entre 0,545 e 0,687; p=0,007), com sensibilidade de 74% e especificidade de apenas 52%. Apesar desses resultados ficou claro que a baixa especificidade do resultado torna a RP pouco relevante na identificação de P para sincope ao TMI. CONCLUSÕES: a) a reprodução da síncope ao TMI em P com RP é elevada; b) a RP em região inferior identifica maior proporção de P com risco de síncope ao TMI; c) apesar desses achados, a acurácia da RP para predição de sincope ao TMI é apenas marginal.


Assuntos
Síncope , Teste da Mesa Inclinada
13.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 111-111, abr-jun., 2020.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116565

RESUMO

INTRODUÇÃO: O aneurisma do ventrículo esquerdo (VE) é uma complicação do infarto do miocárdio e da doença de Chagas. O CDI é um prótese indicada para prevenção da MS, está indicado quando não há causas removíveis. O aneurisma de VE é uma condição que pode ser tratada cirurgicamente e quando associada a outras abordagens, como a endoaneurismorrafia e a reconstução geométrica do VE, além da ablação com radiofrequência do foco arritmogênico e revascularização miocárdica, pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos P acometido OBJETIVO: Apresentar a experiência da fase hospitalar da ressecção cirúrgica de aneurisma de VE associado à TV instável. MÉTODOS: Foram analizados, restrospectivamente, os prontuários de 14 P com aneurisma de VE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P D. Chagas; média de idade 59±5,2a, variando entre 52 e 70 anos; fração de ejeção média de VE 36±11%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo foi realizada a ablação local com RF utilizando-se o Cardioablate. Nova EVP para reindução da TV era realizada, em caso de não reindução a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia seguida de reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Após a cirurgia, antes da alta os P eram submetidos a nova EVP. Sendo negativa recebiam alta, com tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. RESULTADOS: a TV foi induzida e mapeada com o coração aberto em 8/14 casos permitindo sua localização e ablação. Nos outros casos era realizada ablação de áreas responsáveis pela TVS baseado na morfologia da TV ao ECG. Com essa abordagem em apenas um paciente a TV foi reinduzida após a resseção da área acometida. Em 13 P a TV não mais foi induzida inclusive na alta. Apenas um paciente morreu devido a choque séptico, ainda internado. Um paciente apenas recebeu o CDI. CONCLUSÕES: a) a aneurismectomia de VE com abordagens para arritmia, reconstrução do VE e revascularização miocárdica é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico quanto à TV pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.


Assuntos
Arritmias Cardíacas , Função Ventricular , Taquicardia Ventricular , Aneurisma
14.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 30(2 Suppl. B): 103-103, abr-jun., 2020. graf., ilus.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1116447

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) está associada a obstrução da via de saída (VSVE) em 40% dos casos e a obstrução medioventricular (MV) em 8-10 % dos casos. Quando há obstrução significativa (gradiente maior que 50mmHg em repouso ou após manobra provocativa) e sintomas graves refratários ao tratamento medicamentoso, considera-se o alívio da obstrução, seja através da cirurgia (miectomia septal) procedimento considerado "padrão ouro", seja através de intervenção percutânea (alcoolização). Este último associado à evolução satisfatória, com resultados semelhantes à cirurgia a longo prazo, porém também à criação de área de fibrose e maior prevalência de arritmias. Recentemente, têm sido publicados artigos sobre os resultados de um novo procedimento intervencionista, a ablação septal por radiofrequência, guiado por mapeamento eletroanatômico, com resultados favoráveis, com alivio da obstrução e pouca fibrose secundária. Descrevemos nossa experiência pioneira com ablação septal com radiofrequência utilizando ecocardiograma transesofágico como método guia, substituindo o mapeamento eletroanatômico. Utilizamos o procedimento para alívio do gradiente de VSVE e MV CASUÍSTICA: total de 12 pacientes (p) 75% do sexo feminino, idade média de 56 + 15 anos, frequência cardíaca inferior a 60bpm. Os sintomas foram principalmente dispneia aos esforços e síncopes de repetição. 10 p (83%) tinham obstrução de VSVE) e 2p (17%) tinham obstrução MV. A via de acesso foi retroaórtico- Foram utilizados cateteres de 8 mm não irrigados. A redução do gradiente provocado 35,2% em três meses e 62,3% em um ano (de inicial 96,83 mmHg ± 28,30 para 62,72 ± 20mmHg em três meses para 36,41 mmHg ± 16,81 em um ano). A redução do gradiente de repouso foi de 52,9% em três meses e 69,7% em um ano (de inicial de 73,58 mmHg ± 29,51 para 34,63 ± 13,78mmHg em três meses para 22,25 mmHg ± 13,83 ao final de um ano). Não ocorreu bloqueio atrioventricular, não foi necessário implantes de marcapassos ou outros dispositivos, nem outras complicações graves. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: A ablação septal guiada por ecocardiograma transesofágico foi segura e eficaz para redução do gradiente tanto de VSVE como MV. Deve ser considerada uma alternativa terapêutica para tratamento da CMH obstrutiva. Destacamos o papel deste método intervindo no gradiente MV, condição extremamente desafiadora pelo fato da cirurgia e a alcoolização terem limitações significativas neste quadro.


Assuntos
Cardiomiopatia Hipertrófica
15.
Int. j. cardiovasc. sci. (Impr.) ; 32(5): 460-470, Sept-Oct. 2019. tab, graf, graf
Artigo em Inglês | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1040110

RESUMO

In atrial fibrillation (AF), the CHA2DS2-VASc score calculates the risk for stroke. Di Biase classified the left atrial appendage (LAA), using magnetic resonance imaging, into 4 morphological types and correlated it with cerebrovascular events. Transesophageal echocardiography (TEE) also evaluates LAA and is a more widespread technique. Objective: To evaluate, using TEE, the possibility of characterizing LAA and to analyze its morphological aspects using the CHA2DS2VASc score. Methodology: A total of 247 patients were divided into three groups considering the CHA2DS2-VASc score: Group 1: 0 and 1; Group 2: 2 and 3 and, Group 3: ≥ 4 points. TEE produced the echocardiographic data. LAA was classified into thrombogenic and non-thrombogenic morphologies. In the analysis of statistical tests, a significance level of 5% was adopted. Results: The average age was 50 and 16.2% presented AF. In Group 1, we observed normal variables with a lower prevalence of AF (8.7%, p < 0.001). In group 2, spontaneous contrast was detected in 26.7%, (p < 0.001), thrombus in 6.7% (p = 0.079) and flow velocity in LAA < 0.4 m/s in 22.7% (p < 0.001) of the cases. Group 3 presented the highest percentages of AF (31.8%, p < 0.001), stroke/TIA (77.3%, p < 0.001), EF < 55% (18.2%, p = 0.010) and higher prevalence of thrombogenic type LAA (72.7%, p = 0.014). A higher occurrence of stroke/TIA was observed in patients with thrombogenic LAA (25.2%) compared to the non-thrombogenic group (11.2%), (p = 0.005). Conclusions: The thrombogenic morphology of LAA identified in TEE presented a higher risk of stroke regardless of the CHA2DS2VASc score. Patients with higher scores had greater abnormalities in echocardiographic variables


Assuntos
Humanos , Masculino , Feminino , Pessoa de Meia-Idade , Idoso , Fibrilação Atrial , Trombose , Ecocardiografia Transesofagiana/métodos , Acidente Vascular Cerebral/mortalidade , Volume Sistólico , Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos , Tomografia/métodos , Análise Estatística , Estudos Retrospectivos , Fatores de Risco , Apêndice Atrial , Diabetes Mellitus , Insuficiência Cardíaca , Hipertensão
16.
Arq. bras. cardiol ; 113(1 supl.2): 78-78, jul., 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1016138

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de Flutter Atrial (FLA) no período perinatal pode atingir elevada frequências entretanto após o nascimento com controle medicamentoso ou elétrico habitualmente entram em remissão. A pressão arterial pulmonar elevada e a relativa muscularização do átrio podem perpetuar a arritmia no período perinatal e primeira infância caso não sejam tratados adequadamente gerando a deterioração da função ventricular e elevando o risco de morte. APRESENTAÇÃO DO CASO: Menino 5 meses, 6 kg portador de CIA tipo OS de 11 mm com taquicardia com FC 250 bpm mantida desde o nascimento. Apresentava se com baixo ganho ponderal e sinais de ICC. Na admissão evidenciou FEVE de 18%. O ECGcom flutter atrial negativo na parede inferior e positivo em V1. Refratário a amiodarona 15 mg/Kg ao dia e 4 tentativas de CVE sincronizada. Optamos por realização de ablação por radiofrequência guiada por mapeamento eletro anatômico Ensite. Realizado apenas uma punção na veia femoral esquerda com introdução do cateter de 4 mm pediatrico usado para construção do mapa e ablação. Localizamos a dependência do istmo cavotricuspideo e realizamos aplicação com potência média variando durante a aplicação entre 25 e 30W e temperatura limitada a 60 graus. Durante a aplicação houve quebra da taquicardia. O ritmo sinusal se manteve nos dias subsequentes com algumas extrassistoles atrais e taquicardias atrais. Houve importante recuperação da FEVE para 64% após a ablação. DISCUSSÃO: A abordagem do istmo cavotricuspídeo cria uma barreira e interrompe o circuito de reentrada. Tem indicação em pacientes abaixo de 5 anos refratários ao tratamento conservador. O mapa eletroanatômico é essencial nestes casos e aumenta a taxa de sucesso. Considerações finais: Apesar de difícil tecnicamente devido ao sistema vascular no primeiro ano de vida a abordagem com ablação por radiofrequência deve ser a escolha na falha do tratamento medicamentoso em pacientes com taquicardiomiopatia. (AU)


Assuntos
Humanos , Flutter Atrial
17.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 221-221, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1010327

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Brugada é uma cardiopatia de origem genética (autossômica dominante) que predispõe a arritmias ventriculares que podem ser fatais. É provocada geralmente por uma mutação do gene SCN5A. Tem especial prevalência em indivíduos adultos e do sexo masculino. Também ocorre com mais frequência em indivíduos de origem asiática. Pode provocar morte súbita (através de taquicardia ventricular polimórfica), principalmente em indivíduos em repouso ou durante o sono. Em raras descrições na literatura, há relatos de mutação do gene CACNA1C como causador da síndrome. DESCRIÇÃO: Indivíduo do sexo masculino, nascido em 1954, hipertenso, dislipidêmico, tabagista, histórico familiar rico em morte súbita (mãe, irmãos e tios maternos, todos durante o sono). Encaminhado ao serviço em 2009 para estratificação de risco de morte súbita. Apresentava dor torácica tipo angina. Coronariografia apenas demonstrou lesão de 20% em artéria circunflexa. Eletrocardiograma com padrão típico de Síndrome de Brugada (tipo 1). Submetido a Estudo Eletrofisiológico no mesmo ano, sendo induzida Fibrilação Ventricular com um único extraestímulo em ápice de ventrículo direito. Indicado então implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI). Medicado para doença coronariana, manteve-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e permanece desta forma até hoje. Em 2017 obtivemos sua análise genética, evidenciando mutação no gene CACNA1C (que é mais descrita como causadora da síndrome de QT Longo tipo 8 ou Síndrome de Timothy). Sua última avaliação ambulatorial foi em janeiro de 2019, onde se encontrava estável clinicamente, sem registros de terapias do CDI, mantendo eletrocardiograma típico de Síndrome de Brugada. CONCLUSÕES: Descrevemos um caso raro de Síndrome de Brugada causada pela mutação no gene CACNA1C. (AU)


Assuntos
Humanos , Síndrome de Brugada , Genes
18.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 132-132, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009423

RESUMO

INTRODUÇÃO: A presença de pré excitação ventricular em lactentes habitualmente está associado a taquicardias de origem supraventricular (Síndrome de Wolff Parkinson White). Muitas vezes pela maior tolerabilidade das altas frequências no período perinatal a primeira manifestação do quadro de WPW pode ser a disfunção ventricular secundaria a taquicardiomiopatia. Entretanto pacientes, principalmente lactentes, que nunca apresentaram taquicardia podem evoluir com disfunção ventricular secundária ao dissincronismo que se estabelece secundário a pré excitação em vias acessórias à direita. OBJETIVO: Descrever um caso de lactente portador de síndrome de pré excitação ventricular associado à disfunção ventricular provavelmente secundária a disssincronia interventricular. RELATO do CASO: Menina de 4 meses assintomática encaminhada ao serviço de cardiopatias congênitas por sopro sistólico classificado como inocente detectado pelo pediatra. Nunca havia apresentado taquicardia. Durante avaliação inicial observou-se a presença de pré excitação ventricular de localização médio septal direita (algoritmo de Arruda). O exame radiológico evidenciava moderada cardiomegalia e congestão pulmonar. O ecocardiograma convencional demonstrou dilatação importante do ventrículo esquerdo (volume 70 ml/m² de SC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson 34%. A análise de dissincronia evidenciou intervalo de abertura entre a valva aórtica e pulmonar de 51ms (dissincronia interventricular) e intervalo entre septo e parede anterior de 180ms. Índice de Yu de 49 ms. Devido à baixa idade e riscos de da terapia invasiva para tratamento de vias acessórias médio septais especialmente em lactentes, optou-se pelo tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca e supressão farmacológica da via acessória com amiodarona. A paciente segue em tratamento medicamentoso com seguimento pediátrico pondero estatural adequado. CONCLUSÃO: 1) Pacientes portadores de vias acessórias manifestas a direita podem evoluir com dissincronia e posterior disfunção ventricular apesar da ausência de eventos arrítmicos 2) O tratamento clínico é opção por diretriz em pacientes estáveis com vias de alto risco abaixo de 5 anos. (AU)


Assuntos
Humanos , Disfunção Ventricular , Lactente
19.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 133-133, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009434

RESUMO

INTRODUÇÃO: As taquicardias ventriculares fasciculares são facilmente confundidas com arritmias supraventriculares (TPSV). Entretanto a origem ventricular do evento e a não resposta a adenosina alimentam o evento arrítmico pelo remodelamento elétrico e pela manutenção do estresse catecolaminérgico. Apesar do padrão eletrocardiográfico clássico ainda há um grande desconhecimento quanto ao diagnóstico o que facilitaria a introdução da terapêutica farmacológica adequada como verapamil. Outro obstáculo ao tratamento das taquicardias ventriculares fasciculares em pediatria e a impossibilidade da utilização de bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos em menores de 1 ano pelo risco de parada cardiorrespiratória em ritmo não chocável. OBJETIVO: Descrever uma série de casos em jovens portadores de taquicardia ventricular fascicular analisando os principais aspectos evolutivos no seguimento horizontal. RESULTADOS: Foram avaliados 9 pacientes (5 meninos e 4 meninas) portadores de taquicardia ventricular fascicular documentada ao eletrocardiograma. A idade média foi de 115 meses (variando entre 0 e 216 meses ­ mediana 144 meses). O seguimento clínico médio foi de 39,5meses (mediana 33 meses). Quanto ao aspecto eletrocardiográfico 88,9% possuía participação do fascículo póstero inferior esquerdo (morfologia de BRD com BDASE). O diagnóstico inicial foi de TPSV (taquicardia por reentrada AV) em 88,9% dos casos. A amiodarona foi a medicação de escolha em 66,6% dos pacientes e foi utilizada em combinação com outras medicações antiarrítmicas em 77,8% (betabloqueador) das vezes. O uso de verapamil foi a escolha terapêutica em 77,7% dos pacientes no ambulatório especializado (100% dos pacientes acima de 2 anos). A ablação foi o tratamento definitivo em 66,6% dos casos com taxa de sucesso de 83,3% (100% de sucesso acima dos 4 anos). Houve um óbito na série (11,1%) devido a múltiplas associações medicamentosas e falha ao tratamento invasivo. CONCLUSÃO: 1) A evolução clínica das TF é benigna com boa resposta ao tratamento clínico e à ablação; 2) Pacientes de menor idade (<2 anos) que não respondem ao uso de amiodarona podem ter evolução desfavorável pelos riscos da ablação e pela impossibilidade de utilizar verapamil; 3) A difusão do padrão eletrocardiográfico e treinamento de cardiologistas pediátricos e pediatras pode ser um passo fundamental para se evitar o uso desnecessário de medicações antiarrítmicas inefetivas. (AU)


Assuntos
Humanos , Taquicardia Ventricular , Adolescente
20.
Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 29(Suppl. 2b): 148-148, Jun. 2019.
Artigo em Português | Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-1009572

RESUMO

INTRODUÇÃO: A baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) é a principal determinante de mau prognóstico em pacientes com doença de Chagas (DC). A disautonomia cardíaca é outra complicação que ocorre em todas as formas da DC. Os pacientes chagásicos com baixa FEVE podem apresentar maior grau de disautonomia e essa associação poderia determinar pior prognóstico nessa população. A turbulência da frequência cardíaca (TFC) é uma técnica que avalia atividade autonômica cardíaca pela análise de flutuações da frequência sinusal após uma extrassístole ventricular por meio dos componentes turbulence onset (TO) e turbulence slope (TS), sendo utilizada para estratificação do risco de morte súbita e de morte cardíaca. OBJETIVO: Avaliar se, em pacientes com DC, a queda da FEVE associa-se a alterações dos resultados da TFC. METODOLOGIA: 74 pacientes com DC (29 homens, idade 61±11 anos), consecutivos submetidos a Holter 24 h foram divididos em 2 grupos de acordo com a FEVE: reduzida (Grupo A, n = 18) e preservada (Grupo B, n = 56). Os valores da FEVE dos dois grupos foram correlacionados com os achados da TFC (maior TO e menor TS indicam TFC alterada) além de categorias de TFC: 0 indicando TO e TS normais; categorias 1 e 2 apenas uma ou as duas variáveis alteradas. RESULTADOS: Observou-se diferença significativa entre os grupos A e B quanto a FEVE (39±9 vs 65±5 %, p < 0,001). Comparados aos pacientes do grupo B, os do grupo A apresentavam maior quantidade de ectopias ventriculares (2.956±2.339 [mediana de 2.875] vs 1.485±1.985, [mediana de 815] p = 0,005) , maiores valores de TO (0,1556±1,9 vs -1,04±2,5 %, p = 0,032) e menores valores de TS (3,39±3,5 vs 5,59±5 ms/RR, p = 0,044 para os grupos A e B respectivamente). Entre os pacientes do grupo A, 77,8 % apresentavam categoria 1 (TO ou TS alterados) e/ou 2 (TO e TS alterados) de TFC, enquanto entre os pacientes do grupo B, 35,7 % apresentavam categoria 1 e/ou 2 de TFC (p = 0,002). Pela análise de regressão linear, quanto menor a FEVE maior a TO (r=0,26; p=0.023) e menor a TS (r=0,26; p=0,016). CONCLUSÕES: 1) Em pacientes com DC, quanto mais baixa a FEVE maior o grau de disautonomia; 2) Essa população apresenta maior quantidade de ectopias ventriculares, menor FEVE e maior disautonomia, confirmando serem pacientes de maior risco para morte súbita ou de morte por causas cardíacas. (AU)


Assuntos
Humanos , Disfunção Ventricular Esquerda , Disautonomias Primárias
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