Custo-efetividade do uso da Tomografia de Emissão de Pósitrons (PET scan) no estadiamento inicial do câncer de esôfago / Cost-effectiveness of Positron Emission Tomography (PET scan) in the initial staging of oesophageal cancer

RESUMO

No câncer de esôfago, de elevada incidência e mortalidade no país, o estadiamento do câncer é um dos fatores mais importantes na definição da estratégia terapêutica a ser adotada e nas chances de seu sucesso. O uso da tomografia de emissão de pósitrons tem sido proposto de maneira substitutiva ou complementar às técnicas convencionais, ainda sem consenso acerca de seu valor clínico nesta indicação. Sua introdução pode também ter impacto significativo nos gastos em saúde do sistema. Foi realizada revisão sistemática da literatura sobre a acurácia da tecnologia no estadiamento inicial do câncer de esôfago. Examinou-se a eficiência comparativa decorrente da adição da tomografia de emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-TC) à estratégia diagnóstica convencional, baseada na tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia endoscópica (USE), através do desenvolvimento de modelo analítico de decisão, representado por coorte hipotética de 10.000 indivíduos com idade inicial de 60 anos, 75% homens, com tipo histológico de carcinoma de células escamosas e tumor em terço médio ou distal. O horizonte temporal compreendeu todo o período de vida dos indivíduos, e utilizou-se como medida de efetividade anos de vida adicionais gerados pela inclusão da tecnologia. Utilizou-se a perspectiva do Sistema Único de Saúde como financiador da assistência em saúde. Foram considerados apenas custos médicos diretos relacionados com a assistência médica. Resultados foram descontados em 5%. Foram realizadas análises de sensibilidade determinística univariada e probabilística. Na avaliação de linfonodos regionais e unidade de análise paciente, a sensibilidade e especificidade sumárias foram de, respectivamente, 41% (IC 95% 29%­55%) e 91% (IC 95% 85%­94%) para PET-TC e de 59% (IC 95% 48%­69%) e 83% (IC 95% 76%­88%) para PET simples. Na avaliação de metástases à distância para a unidade de análise paciente, foram obtidas sensibilidade e especificidade sumárias de 65% (IC 95% 41%­83%) e 96% (IC 95% 89%­98%) para PET-TC e de 75% (IC 95% 66%­82%) e 93% (IC 95% 91%­95%) para PET simples. Ambas as estratégias que avaliaram a introdução da PET-TC ao arsenal diagnóstico resultariam em aumento na efetividade e nos custos. A adição da PET-TC apenas para pacientes com resultado negativo para metastáses à distância pela TC (estratégia 2) produziria 10,6 anos de vida adicionais e custo adicional de R$ 11.689.055,95 em relação à estratégia de estadiamento convencional, resultando em razão de custo efetividade incremental descontada de R$ 1.103.952,69 por ano de vida adicional. Já o estadiamento baseado na oferta da PET-TC para todos os pacientes geraria 7,55 anos de vida adicionais, a um custo de R$ 13.467.972,09, sendo considerada dominada em relação à estratégia 2. As estimativas de sobrevida dos pacientes, as sensibilidades e/ou especificidades da biópsia, PET-TC e TC, a mortalidade pós-cirúrgica e a proporção de pacientes reavaliados como sem doença ou doença persistente após terapia neoadjuvante foram os parâmetros de maior impacto nos resultados. Os custos da adição da PETTC ao estadiamento do câncer esofagiano não justificam sua incorporação ao sistema de saúde nacional, dados pequeno benefício e elevado custo adicionais

ABSTRACT

Staging is one of the most important factors in defining the therapeutic strategy adopted and in the chances of its success in oesophagus cancer, a cancer of high incidence and mortality in the country. The use of positron emission tomography has been proposed in addition or to substitute conventional techniques, although there is no consensus about its clinical value in this indication. Its introduction may also have a significant impact on the health system's expenditures. A systematic review of the literature was performed on the accuracy of the technology in the initial staging of oesophageal cancer. The comparative efficiency of the addition of positron emission tomography associated with computed tomography (PET-CT) to the conventional diagnostic strategy, based on computed tomography (CT) and endoscopic ultrasonography (EUS), was examined. An analytical model was developed, which consisted of a hypothetical cohort of 10,000 individuals with initial age of 60 years, 75% of men, with squamous cell carcinoma and tumour located in the middle or distal third. Time horizon comprised the individuals' entire life span, and the measure of effectiveness was additional years of life generated by the inclusion of the technology. The perspective used was of the Brazilian Unified Health System as the funder of health care. Only direct medical costs related to medical care were considered. Costs and benefits were discounted at 5%. Univariate and probabilistic deterministic sensitivity analyses were performed. In regional lymph node evaluation and patient analysis, sensitivity and specificity were, respectively, 41% (95% CI 29%­55%) and 91% (CI 95% 85%­94%) for PET-CT, and 59% (95% CI 48%­69%) and 83% (95% CI 76%­88%) for PET. In the evaluation of distant metastases for patient analysis, summary sensitivity and specificity of 65% (95% CI 41%­83%) and 96% (95% CI 89%­98%) were obtained for PET-CT and of 75% (95% CI 66%­82%) and 93% (95% CI 91%­95%) for PET. Both strategies that evaluated the introduction of PET-CT to the diagnostic arsenal would result in an increase in effectiveness and costs. The addition of PET-CT only to patients with negative results by CT for metastatic metastasis (strategy 2) would produce an additional 10.6 years of life and an additional cost of R$ 11,689,055.95 in relation to the conventional staging strategy, resulting in a discounted incremental cost effectiveness ratio of R$ 1,103,952.69 per additional year of life. Staging based on PET-CT for all patients would generate an additional 7.55 years of life, at a cost of R$ 13,467,972.09, which was considered to be dominated in relation to strategy 2. Parameters of greatest impact on results were patient survival estimates, sensitivities and/or specificities of biopsy, PET-CT and CT, post-surgical mortality and proportion of patients re-evaluated as being without or with persistent disease after neoadjuvant therapy. The costs of adding PET-CT to oesophageal cancer staging do not justify its incorporation into the national health system, given the small benefit and high additional cost