Erro de medicação: Circunstâncias da sua ocorrência na perspectiva do enfermeiro / Medication error: Circumstances of its occurrence from the nurse's perspective

RESUMO

O interesse pela temática do erro de medicação surge do confronto do investigador com a sua realidade laboral e da tentativa de compreender os fatores que intervêm na sua ocorrência. Enveredou-se pelo estudo transversal, de índole exploratória-descritiva, com abordagem qualitativa assente no paradigma interpretativo. O estudo propõe-se concretizar os seguintes objetivos gerais compreender as circunstâncias associadas ao erro de medicação e sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância do relato do erro. Na colheita de dados recorremos à entrevista semi-estruturada, procurando dar resposta para seguinte questão de investigação Quais as circunstâncias que envolvem a ocorrência dos erros de medicação, vivenciados pelos enfermeiros, num serviço de internamento de um hospital central? O guião de entrevista foi orientado pelo modelo ?patient safety event taxonomy? (PSET) da Join Commission on Accreditation of Healthcare Organization adaptado por Castilho e Parreira (2012). Participaram no estudo todos os enfermeiros, de um serviço de um Hospital central, que cumpriram os critérios de inclusão. Como principais resultados salientamos que todos os participantes já experienciaram vários incidentes de segurança durante o processo de gestão da medicação, relatando situações quer de evento adverso quer de near miss. A troca de doentes apresenta-se como um evento adverso predominante na fase da administração. Identificam no mecanismo do erro, falhas de performance clínica valorizando as falhas ao nível da gestão do processo. Nas falhas humanas salientam a violação método individual de trabalho, a etiquetagem incorreta, distrações/fadiga, falha na comunicação e excesso de confiança. Nos fatores sistémicos salientam o elevado volume de trabalho, as múltiplas interrupções, a confusão/agitação, sistema informático inadequado, condições arquitetónicas inadequadas, desatualização/inadequação do material e a ausência de rampa de oxigénio em todas as unidades. Salientam ainda como período crítico o turno da tarde, próximo da hora de jantar. Relativamente ao impacto, tendem a considerar que o impacto no doente é mínimo. No impacto na organização é valorizado sobretudo o aumento do gasto de materiais. Nas consequências para o enfermeiro valorizam o impacto negativo mas também a oportunidade de aprendizagem. Identifica-se uma preocupação de adoção de estratégias imediatas de redução do dano sendo sugeridas algumas estratégias de prevenir novas ocorrências. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para estimular a reflexão em equipa sobre esta temática e fomentar uma cultura de notificação de eventos adversos.