Alfaefmoroctocogue (fator VIII de coagulação recombinante Fc) para indução de imunotolerância em pacientes com hemofilia A e inibidores / Fc recombinant coagulation factor VIII for induction of immunotolerance in patients with hemophilia A and inhibitors

RESUMO

INTRODUÇÃO: A hemofilia A é caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator VIII da coagulação e seu tratamento consiste na reposição do fator deficiente, por meio dos concentrados de fator plasmático ou recombinante, uso de medicamentos adjuvantes e na profilaxia dos sangramentos. Segundo dados de 2015 do Perfil das Coagulopatias Hereditárias no Brasil, o número de pacientes com Hemofilia A era de 9.908 no Brasil. Uma das complicações de grande relevância para as pessoas com hemofilia refere-se ao desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos direcionados contra os fatores VIII infundidos no tratamento. A indução de imunotolerância (ITI) corresponde a um tratamento de dessensibilização, que consiste na infusão diária ou em dias alternados do concentrado de fator deficiente, na tentativa de dessensibilizar o paciente. Os concentrados de fator VIII de origem plasmática e recombinante fazem parte do rol de tecnologias ofertada pelo SUS para o tratamento de pacientes com Hemofilia A e inibidores. TECNOLOGIA Alfaefmoroctocogue (Eloctate®). PERGUNTA O uso de Alfaefmoroctocogue (rFVIIIFc) é mais eficaz, seguro ou custo-efetivo na indução de imunotolerância em indivíduos com hemofilia A e inibidores quando comparado às opções disponíveis atualmente no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Todos os estudos apresentados são considerados por baixo nível de evidências devido às limitações metodológicas e vieses relacionados ao tipo de estudo. Os resultados mostram que ITI com rFVIIIFc é eficaz e pode resultar em erradicação de inibidores e ITIs bem-sucedidas em muitos pacientes com alto risco de intolerância a ITI em primeira tentativa e em alguns pacientes submetidos à ITI de resgate. Além disso, ITI com rFVIIIFc demonstrou uma rápida diminuição no título de Bethesda e a indução de tolerância em um tempo mais curto na maioria dos pacientes em ITI pela primeira vez apesar de seus perfis de risco. Apesar do benefício demonstrado pelos estudos que avaliaram ao todo apenas 25 pacientes, estudos mais robustos são necessários para avaliar melhor a eficácia do rFVIIIFc no tratamento de ITI em pacientes com hemofilia A. AVALIAÇÃO ECONÔMICA A análise de custo-minimização apresentada pelo demandante demonstrou o potencial de redução de custos proporcionado pela incorporação de Alfaefmoroctocogue ao SUS para tratamento de ITI. O modelo possui grandes limitações, principalmente relacionadas às premissas adotadas e as incertezas entre os parâmetros, sendo o próprio tipo de análise considerado inadequado. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A análise de impacto orçamentário demonstrou um potencial de redução de custo de aproximadamente R$ 13,5 milhões acumulados no período de 5 anos. Apesar das limitações da análise esta economia pode ser maximizada caso a taxa de difusão de Alfaefmoroctocogue seja ainda maior do que a proposta pelo demandante (50% do mercado no quinto ano após a incorporação). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO No horizonte foram detectadas duas tecnologias para indução de imunotolerância em pacientes com hemofilia A e inibidores, Fitusiran® (sem registro na ANVISA) e Emicizumabe (registrado na ANVISA em 2018). CONSIDERAÇÕES São necessárias novas evidências para melhor compreensão dos benéficos clínicos do Alfaefmoroctocogue para indução de imunotolerância em pacientes com hemofilia A quando comparado às alternativas disponíveis atualmente no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC O plenário, em reunião da CONITEC realizada no dia 07 de novembro de 2018, recomendou que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação do Alfaefmoroctocogue (Fator VIII de coagulação recombinante Fc) para tratamento de pacientes com hemofilia A e inibidores. Considerou-se que há grande incerteza a respeito da eficácia e segurança do medicamento quando comparado as opções de tratamento já disponíveis no SUS, devido aos poucos relatos encontrados na literatura e inexistência de estudos mais robustos e com maior número de pacientes, além disso a análise econômica apresentada e a análise de impacto orçamentário apresentaram limitações importantes que atribuíram elevada incerteza quanto as estimativas reais de custos e de impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 79 contribuições de experiência ou opinião e 11 contribuições de cunho técnico-científico, onde a maioria foi discordando com a recomendação preliminar da CONITEC. Todas as contribuições foram avaliadas quantitativamente e qualitativamente. As contribuições destacaram a importância da incorporação de mais uma opção terapêutica para o tratamento de imunotolerância de pacientes com hemofilia A. As contribuições científicas enviadas não apresentaram evidências adicionais sobre a eficácia, efetividade e segurança do Alfaefmoroctocogue. DELIBERAÇÃO FINAL Os membros da CONITEC presentes na 74ª reunião ordinária, nos dias 06 e 07 de fevereiro de 2019, deliberaram, por unanimidade, não recomendar a incorporação ao SUS do medicamento Alfaefmoroctocogue (Fator VIII de coagulação recombinante Fc) para tratamento de pacientes com hemofilia A e inibidores. Foi assinado em 07 de fevereiro o registro de deliberação nº 421/2019. DECISÃO Não incorporar o alfaefmoroctocogue (fator VIII de coagulação recombinante Fc) para indução de imunotolerância em pacientes com hemofilia A e inibidores, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 8, de 21 de fevereiro de 2019, publicada no Diário Oficial da União nº 38, de 22/02/2019, seção 1, página 54.