La respuesta inicial al diltiazem tópico puede predecir la evolución de la fisura anal crónica / Initial response to topical diltiazem can predict outcome of chronic anal fissure

RESUMEN

Introducción. Durante los últimos años, el tratamiento médico de la fisura anal crónica (esfinterotomía química) se ha ido implantando en la práctica como consecuencia de la morbilidad atribuida a la esfinterotomía quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento médico presenta dos inconvenientes: la moderada eficacia, entre el 30 y el 80% y la necesidad de prolongarlo más de 8 semanas. Objetivo. Valorar la respuesta inicial a diltiazem al 2% tópico como factor de predicción de la curabilidad de la fisura anal crónica. Pacientes y método. Durante el período de febrero de 2004 a diciembre de 2005, todas las fisuras anales de más de 6 semanas de evolución fueron incluidas. Se excluyó a los pacientes con cirugía anal previa, embarazo, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia al diltiazem y problemas de contacto para el seguimiento. Se empleó una fórmula magistral de gel de diltiazem al 2%, en 3 aplicaciones diarias durante 8 semanas. Se realizaron controles clínicos y medida del dolor mediante escala analógica visual (EAV) al final de la primera, la tercera, sexta y octava semanas. Se compararon los grupos con y sin respuesta al diltiazem mediante las pruebas de la χ2, exacta de Fisher y t de Student. Se realizó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para valorar la eficacia diagnóstica de la respuesta inicial del dolor al diltiazem, así como la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. Resultados. Se analizaron 100 pacientes (70 varones), con una media de edad de 43 (22-76) años. Localización posterior en el 87%, anterior en el 11% y lateral en el 2%. Todos tenían dolor; 65, sangrado y 13, prurito. Al final de las 8 semanas de tratamiento se curó el 62%, con una morbilidad del 5% (cefalea leve en el 2% y prurito en el 3%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con y sin respuesta al diltiazem al 2% en relación con la edad, el sexo, la localización, el sangrado o el prurito. Hubo diferencias notables en la EAV del dolor al final de la primera, la tercera, la sexta y la octava semanas entre los grupos con y sin respuesta al tratamiento médico (p = 0,00). Con curvas ROC se estableció un punto de corte de 4 en la EAV al final de la primera semana, con un área bajo la curva de 0,925 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,858-0,989). La capacidad predictora de curabilidad de la respuesta precoz al diltiazem mostró una sensibilidad del 85,5% (IC del 95%, 74,7-92,2%), una especificidad del 92,1% (IC del 95%, 79,2-97,3%), un valor predictivo positivo del 94,6% (IC del 95%, 85,4-98,2%) y un valor predictivo negativo del 79,5% (IC del 95%, 65,5-88,8%). Al final de la primera semana, tan sólo un 9% de los pacientes que no mejoraron con el diltiazem se curaron a las 8 semanas. Y por el contrario, de los que respondieron bien la primera semana, se curó el 94,6%. Conclusiones. La ausencia de respuesta al diltiazem al 2% tópico al final de la primera semana predice con buena fiabilidad el fracaso del tratamiento médico de la fisura anal crónica, y no es necesario prolongarlo hasta las 8 semanas (AU)

ABSTRACT

Introduction. In the last few years, the medical treatment of chronic anal fissure (chemical sphincterotomy) has been introduced as a consequence of the morbidity attributed to surgical sphincterotomy. However, medical treatment has two disadvantages: moderate effectiveness (between 30% and 80%) and the need for treatment to be prolonged for more than 8 weeks. Objective. To evaluate initial response to topical diltiazem 2% topical gel as a predictive factor in the curability of chronic anal fissure. Patients and method. From February 2004 to December 200, all patients with a history of anal fissure of more than 6 weeks were included in this study. Pregnant patients and those with prior anal surgery, inflammatory bowel disease, diltiazem intolerance and problems for maintaining contact during follow-up were excluded. A magistral formula of diltiazem 2% gel was used in three applications daily for 8 weeks. Patients were followed-up clinically and pain was measured through a visual analog scale (VAS) at the end of weeks 1, 3, 6, and 8. Groups with and without response to diliazem were compared through the χ2 test, Fisher's exact test and Student's t-test. A Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was used to evaluate the diagnostic efficacy of initial pain response to diliazem, as well as sensitivity, specificity and predictive values. Results. One hundred patients (70 men), with a mean age of 43 years (22-76) were analyzed. Localization was posterior in 87%, anterior in 11% and lateral in 2%. All patients had pain, 65 had bleeding, and 13 had pruritus. At the end of the 8-week treatment, cure was achieved in 62%, with morbidity of 5% (mild headache in 2%, and pruritus in 3%). No significant differences were found between the groups with and without response to diltiazem 2% in terms of age, sex, localization, bleeding, or pruritus. Notable differences were found in the VAS for pain at the end of weeks 1, 3, 6, and 8 between the two groups (p = 0.00). ROC curves established a cut-off point of 4 in the VAS at the end of week 1, with an area below the curve of 0.925 (95% CI, 0.858-0.989). The capacity of early response to diliazem to predict curability showed a sensitivity of 85.5% (95% CI, 74.7%-92.2%), a specificity of 92.1% (95% CI, 79.2%-97.3%), a positive predictive value of 94.6% (95% CI, 85.4%-98.2%), and a negative predictive value of 79.5% (95% CI, 65.5%-88.8%). Among patients who showed no response to diltiazem by the end of week 1, cure was achieved in only 9% at 8 weeks. In contrast, among those with a favorable response in the first week, cure was achieved in 94.6%. Conclusions. Lack of response to topical diltiazem 2% gel at the end of the first week reliably predicts failure of medical treatment for chronic anal fissure, obviating the need to prolong treatment for 8 weeks (AU)