Infección pulmonar recurrente por Aspergillus fumigatus con resistencia a múltiples triazoles en un paciente español con leucemia mieloide crónica / Breakthrough pulmonary Aspergillus fumigatus infection with multiple triazole resistance in a Spanish patient with chronic myeloid leukemia

RESUMEN

Antecedentes. Un paciente sometido a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos se presentó con aspergilosis pulmonar crónica, asociada a enfermedad pulmonar injerto contra huésped, y fue tratado durante un período prolongado con diversos antimicóticos administrados como profilaxis, tratamiento de combinación y tratamiento de mantenimiento. El paciente experimentó una aspergilosis pulmonar invasiva recurrente debida a Aspergillus fumigatus tras el tratamiento antimicótico prolongado. Material y métodos. Se analizarán diversos aislamientos. Los primeros aislamientos eran sensibles in vitro a todos los azoles. No obstante, tras tratamiento prolongado con itraconazol y voriconazol, a partir de líquido de lavado broncopulmonar (LBA) cuando el paciente experimentó una infección invasiva, se cultivó un aislamiento de A. fumigatus resistente a múltiples azólicos y se observaron lesiones cavitarias. Resultados. El análisis de los mecanismos de resistencia que actuaron en la última cepa nos condujo a publicar un artículo sobre el primer aislamiento en España de una cepa de A. fumigatus resistente a un azol que albergaba la mutación L98H en combinación con una alteración de repeticiones en tándem (RT) en el gen CYP51A (TR-L98H). El tratamiento prolongado con un azol puede aumentar la selección de cepas con una disminución de la sensibilidad a estos fármacos. Sin embargo, en este caso, puesto que los aislamientos eran genéticamente diferentes, se sugirió que la resistencia no estuvo inducida durante el tratamiento prolongado con azólicos sino que el paciente adquirió este aislamiento resistente del entorno y fue seleccionado por el tratamiento. Conclusiones. Los hallazgos del presente estudio sugieren que en todos los tratamientos crónicos con antimicóticos, en particular con azólicos, puede ser necesaria la obtención de muestras repetidas, al igual que la realización de exámenes a intervalos regulares de la sensibilidad de las cepas aisladas, ya que pueden seleccionarse aislamientos resistentes(AU)

ABSTRACT

Background. An allogeneic hematopoietic cell transplantation (allo-HCT) patient presented with chronic pulmonary aspergillosis associated to pulmonary graft versus host disease (GVHD) and was treated for a long time with several antifungal agents that were administered as prophylaxis, combination therapies, and maintenance treatment. The patient suffered from a breakthrough invasive pulmonary aspergillosis due to Aspergillus fumigatus after long-term antifungal therapy. Material and methods. Several isolates were analyzed. First isolates were susceptible in vitro to all azole agents. However, after prolonged treatment with itraconazole and voriconazole a multiple azole resistant A. fumigatus isolate was cultured from bronchoalveolar lavage (BAL) when the patient was suffering from an invasive infection, and cavitary lesions were observed. Results. Analysis of the resistant mechanisms operating in the last strain led us to report the first isolation in Spain of an azole resistant A. fumigatus strain harboring the L98H mutation in combination with the tandem repeat (TR) alteration in CYP51A gene (TR-L98H). Long-term azole therapy may increase the risk of resistance selecting strains exhibiting reduced susceptibility to these compounds. However, since the isolates were genetically different the suggestion that could be made is that the resistance was not induced during the prolonged azole therapy but the patient might simply have acquired this resistant isolate from the environment, selected by the therapy. Conclusions. These findings suggest that in all long-term treatments with antifungal agents, especially with azoles, repeated sampling and regular susceptibility testing of strains isolated is necessary as resistant isolates could be selected(AU)