Avances en el tratamiento quirúrgico / Advances in surgical treatment

RESUMEN

La incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides ha aumentado en los países industrializados, y aunque parece ser un tumor indolente origina una mortalidad global del 20%. Aunque la toma de decisiones terapéuticas basadas en los sistemas de estratificación de riesgo puede ser controvertida, es cierto que en muchos casos permite plantear tratamientos más individualizados encaminados a no sobretratar los casos de mejor pronóstico o infratratar aquéllos con mayor potencial de recidiva y mortalidad. En los casos con diagnóstico preoperatorio confirmado parece prudente realizar un estudio preoperatorio de extensión, pues puede modificar la estrategia quirúrgica en el 39% de casos. La tiroidectomía total, o casi total, con resto menor de 2 g, seguida de la ablación de restos con 131I, sigue siendo la intervención más indicada en los casos con tumor conocido, tumores mayores de 1 cm o microcarcinomas agresivos, multifocales, con extensión extratiroidea, afectación ganglionar o metastásicos, histología folicular, formas familiares, pacientes con antecedentes de irradiación o formas histológicas agresivas, en los tumores en niños y jóvenes, carcinomas durante el embarazo, enfermedad de Graves-Basedow, así como en los casos raros de carcinomas del conducto tirogloso. La hemitiroidectomía seguida de tratamiento supresor de la tirotropina puede recomendarse en los casos de carcinomas ocultos menores de 1 cm, intratiroideos sin afectación ganglionar o angioinvasión, formas foliculares menores de 4 cm mínimamente invasivas y en cualquier otro paciente de bajo riesgo, aunque la decisión terapéutica final debería ser tomada por un grupo multidisciplinario, y totalizarse la tiroidectomía cuando el tumor primitivo presente capacidad de recidiva: tumores en fases superiores a T1, recidivas o márgenes tumorales afectados. Parece recomendable indicar la disección sistemática del compartimiento central (nivel VI) y la disección ipsilateral o bilateral radical modificada (niveles II-V) si se confirma la afectación ganglionar y en todos los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de alto riesgo de recidiva y mortalidad. En caso de recidiva o metástasis la cirugía es el tratamiento de elección siempre que sea posible. Por último, si aceptamos que la curación del carcinoma diferenciado de tiroides se inicia en el quirófano con un planteamiento correcto y una técnica quirúrgica adecuada, su práctica debe quedar reservada para centros de referencia (AU)

ABSTRACT

The incidence of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has increased in industrialized countries, and although it seems a slow-growing tumor, overall mortality is 20%. Although therapeutic decision-making based on systems of risk stratification can be controversial, it often allows treatment to be individualized, aimed at not over-treating patients with a good prognosis or under-treating those with a higher risk of recurrence and mortality. In patients with a confirmed preoperative diagnosis, preoperative extension study is advisable, since it can modify the surgical strategy in 39% of cases. Total or near-total thyroidectomy with a thyroid remnant of less than 2 g, followed by ablation of the remnant with 131I, continues to be the most suitable intervention in patients with a known tumor, tumors greater than 1 cm or aggressive microcarcinomas, multifocal tumors, extra-thyroid extension, nodal involvement or metastases, familial forms, patients with a history of radiotherapy or aggressive histological forms, tumors in children and young people, carcinomas during pregnancy, Graves' disease, and in rare cases of carcinomas of the thyroglossal duct. Hemithyroidectomy followed by thyroid-stimulating hormone (TSH) suppression therapy can be recommended in occult carcinomas of less than 1 cm, intrathyroid carcinomas without nodal involvement or angioinvasion, minimally invasive follicular forms of less than 4 cm, and in all other low risk patients, although the final therapeutic decision should be taken by a multidisciplinary group. Total thyroidectomy should be performed when the primitive tumor shows the capacity to recur: tumors greater than T1, recurrences, or involved tumoral margins. Systematic dissection of the central compartment (level VI) and radical modified ipsilateral or bilateral dissection (levels II-V) seems advisable if nodal involvement is confirmed and in all patients with DTC at high risk of recurrence and mortality. Whenever possible, surgery is the treatment of choice in cases of recurrence or metastases. Lastly, if we accept that successful treatment of DTC begins in the operating room with a correct diagnosis and appropriate surgical technique, surgery should be performed in referral centers (AU)