Un primer paso hacia una analgosedación más segura: evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con ventilación mecánica / A first step towards safer sedation and analgesia: A systematic evaluation of outcomes and level of sedation and analgesia in the mechanically ventilated critically ill patient

RESUMEN

Introducción: Para garantizar el bienestar y la seguridad en los pacientes críticos es necesario aplicar estrategias de analgosedación seguras que eviten la infra- y sobresedación. Objetivos: Comparar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación del paciente crítico con ventilación mecánica frente a la praxis habitual. Material y métodos: Estudio de cohorte con series contemporáneas, realizado en UCI polivalente de hospital terciario, febrero-noviembre de 2013-2014. Criterios de inclusión: ventilación mecánica ≥ 24h y sedación en infusión continua. Se monitorizó sedación con Richmond Agitation-Sedation Scale o índice biespectral y analgesia con escala verbal numérica o escala indicadora de conductas dolorosas. Variables de estudio: tiempo de ventilación mecánica, tiempo de destete, tiempo de soporte ventilatorio, tiempo de vía aérea artificial, tiempo de sedación en infusión, dosis diaria y frecuencia de uso de fármacos sedantes y analgésicos, estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria, mediciones Richmond Agitation-Sedation Scale, índice biespectral, escala verbal numérica y escala indicadora de conductas dolorosas. Se empleó Kruskal Wallis y chi cuadrado, significación p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 153 ingresos, 75 preintervención y 78 postintervención, edad 55,7±13años, 67% hombres. Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, motivo de ingreso y APACHE. Se disminuyó sin significación estadística el tiempo de ventilación mecánica 4 (1,4-9,2); 3,2 (1,4-8,1) días; p=0,7, días de sedación 6 (3-11); 5 (3-11) días; p=0,9, estancia hospitalaria 29 (18-52); 25 (14-41) días; p=0,1, mortalidad UCI 8 vs. 5%; p=0,4 y hospitalaria 10,6 vs. 9,4%: p=0,8. Las dosis diarias de midazolam y remifentanilo disminuyeron 347 (227-479) mg/día; 261 (159-358) mg/día; p=0,02 y 2.175 (1.427-3.285) mcg/día; 1.500 (715-2.740) mcg/día; p=0,02 respectivamente. Se incrementó el uso de remifentanilo (32 vs. 51%; p=0,01), dexmedetomidina (0 vs. 6%; p=0,02), dexquetoprofeno (60 vs.76%; p=0,03) y haloperidol (15 vs. 28%; p=0,04) y el uso de cloruro mórfico descendió (71 vs. 54%; p=0,03). Se incrementó el número de valoraciones y registro de Richmond Agitation-Sedation Scale 6 (3-17); 21 (9-39); p < 0,0001, escala indicadora de conductas dolorosas 6 (3-18); 19 (8-33); p < 0,001 y escala verbal numérica 4 (2-6); 8 (6-17); p < 0,0001. Conclusiones: Al implementar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación se consigue una correcta monitorización y mayor adecuación de las dosis a las necesidades del paciente, mejorando los resultados

ABSTRACT

Introduction: Safe analgesia and sedation strategies are necessary in order to avoid under or over sedation, as well as improving the comfort and safety of critical care patients. Objectives: To compare and contrast a multidisciplinary protocol of systematic evaluation and management of analgesia and sedation in a group of critical care patients on mechanical ventilation with the usual procedures. Materials and methods: A cohort study with contemporary series was conducted in a tertiary care medical-surgical ICU February to November during 2013 and 2014. The inclusion criteria were mechanical ventilation ≥ 24h and use of sedation by continuous infusion. Sedation was monitored using the Richmond agitation-sedation scale or bispectral index, and analgesia were measured using the numeric rating scale, or behavioural indicators of pain scale. The study variables included; mechanical ventilation time, weaning time, ventilation support time, artificial airway time, continuous sedative infusion time, daily dose and frequency of analgesic and sedative drug use, hospital stay, and ICU and hospital mortality, Richmond agitation-sedation scale, bispectral index, numeric rating scale, and behavioural indicators of pain scale measurements. Kruskal Wallis and Chi2, and a significance of p<.05 were used. Results: The study included 153 admissions, 75 pre-intervention and 78 post-intervention, with a mean age of 55.7±13 years old, and 67% men. Both groups showed similarities in age, reason for admission, and APACHE. There were non-significant decreases in mechanical ventilation time 4 (1.4-9.2) and 3.2 (1.4-8.1) days, respectively; p = 0.7, continuous sedative infusion time 6 (3-11) and 5 (3-11) days; p = 0.9, length of hospital stay 29 (18-52); 25 (14-41) days; p = 0.1, ICU mortality (8 vs. 5%; p = 0.4), and hospital mortality (10.6 vs. 9.4%: p = 0.8). Daily doses of midazolam and remifentanil decreased 347 (227-479) mg/day; 261 (159-358) mg/day; p = 0.02 and 2175 (1427-3285) mcg/day; 1500 (715-2740) mcg/day; p = 0.02, respectively. There were increases in the use of remifentanil (32% vs. 51%; p = 0.01), dexmedetomidine (0 vs.6%; p = 0.02), dexketoprofen (60 vs. 76%; p = 0.03), and haloperidol (15 vs.28%; p = 0.04). The use of morphine decreased (71 vs. 54%; p = 0.03). There was an increase in the number of measurements and Richmond agitation-sedation scale scores 6 (3-17); 21 (9-39); p < 0.0001, behavioural indicators of pain scale 6 (3-18); 19(8-33); p < 0.001 and numeric rating scale 4 (2-6); 8 (6-17); p < 0.0001. Conclusions: The implementation of a multidisciplinary protocol of systematic evaluation of analgesia and sedation management achieved an improvement in monitoring and adequacy of dose to patient needs, leading to improved outcomes