Luces y sombras en la seguridad de los pacientes: estudio y desarrollo de estrategias. Informe SESPAS 2008 / Lights and shadows in patient safety: study and development of strategies. 2008 SESPAS Report

RESUMEN

El estudio sobre la frecuencia de los efectos adversos (EA) ligadosa la asistencia, su efecto en los pacientes y el impactoen los sistemas de salud ha experimentado un intenso impulsoen los últimos años. El análisis individual profundo de susfactores contribuyentes ha permitido el desarrollo de múltiplesestrategias para prevenirlos o minimizar su impacto, pero es necesariauna perspectiva epidemiológica para explorar estas posiblesasociaciones y generalizar las recomendaciones que sederiven de este análisis.Se comentan algunos de los aspectos que se deberían teneren cuenta para el desarrollo de estrategias futuras, como la importanciade la edad o las comorbilidades del paciente en la génesisde los EA y el alto grado de la instrumentalización de laasistencia (a veces innecesaria). Son imprescindibles una culturade confianza y confidencialidad y un espíritu de colaboraciónentre las organizaciones para poder compartir y aprenderde las iniciativas derivadas del estudio de los EA, y así mejorarla seguridad de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud(AU)

ABSTRACT

Study of the frequency of healthcare-related adverseevents (AE) and of their effect on patients and impact on healthcaresystems has markedly increased in recent years. Indepthindividual analysis of the factors contributing to theseevents has allowed strategies to prevent or minimize the impactof AE to be developed. However, an epidemiologic perspectiveis needed to explore possible associations and generalizethe recommendations that can be drawn from thistype of analysis.Some aspects that should been considered while developingfuture strategies are discussed. These aspects include the importanceof patient age and comorbidities on producing AEand the use of highly technological medicine, which is sometimesunnecessary. A culture of trust and confidentiality anda spirit of collaboration among organizations are indispensableto share and learn about the initiatives prompted by thestudy of AE and thereby improve patient safety in the nationalhealth service(AU)