INTRODUÇÃO:
Pacientes com
Covid-19 que apresentam
fatores de risco tais como idade avançada, imunodepressão,
obesidade e
doenças cardiovasculares têm
risco aumentado de internação,
intubação e
morte. De acordo com dados brasileiros, o
risco de
morte por
Covid-19 aumenta com o número de
fatores de risco que o
paciente apresenta, sendo igual a 17% em
pacientes com 2
fatores de risco e 76% na presença de 8
fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles
pacientes que sobrevivem a uma internação em
terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto
custo para o
sistema de saúde. O
medicamento molnupiravir tem o objetivo de prevenir internações,
complicações e
morte. Ele é indicado para
pacientes com
Covid-19 leve a moderada não hospitalizados, sem
oxigenação suplementar, com até 5 dias do início dos
sintomas. Apesar dos avanços da
vacinação no
Brasil, evidências sobre a
falha vacinal em
idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. PERGUNTA DE
PESQUISA O
medicamento molnupiravir é eficaz,
seguro e
custo-efetivo para
pacientes com
Covid-19 leve a moderada não hospitalizados que apresentam alto
risco de
agravamento da
doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Foi identificado apenas um
ensaio clínico de fase 3 sobre a
eficácia e
segurança do molnupiravir para o
tratamento de
pacientes adultos infectados com
SARS-CoV-2 com
doença leve à moderada cujos resultados estavam publicados. Este foi um ensaio randomizado, duplo cego e controlado por
placebo em que a intervenção consistiu na
administração de 800 mg de molnupiravir duas vezes ao dia por 5 dias. O estudo incluiu 1.433
pacientes com início dos
sintomas há não mais que 5 dias, não hospitalizados e com pelo menos um
fator de risco para
agravamento da
doença.
Pacientes vacinados contra a
Covid-19 foram excluídos. O desfecho primário analisado foi a ocorrência de
hospitalização ou
morte até o 29º dia após o início do
tratamento. O
risco de
hospitalização ou
morte no grupo molnupiravir foi de 6,8% versus 9,7% no grupo
placebo, uma diferença de
risco absoluta de -3% (IC95% -5,9 a -0,1%) e hazard ratio de 0,69 (IC95% 0,48 a 1,01). Em relação à
segurança, a
incidência de
eventos adversos foi
similar entre os grupos. Os
eventos adversos mais frequentes (
incidência > 2%) foram
pneumonia relacionada à
Covid-19,
diarreia e
pneumonia bacteriana. Em março de 2022, a
OMS publicou uma
revisão sistemática com
metanálise em rede que incluiu os resultados de 6 estudos (alguns ainda não publicados) que avaliaram o uso do molnupiravir para a mesma indicação deste parecer. Os estudos incluíram um total de 4.827
pacientes. A
metanálise mostrou uma redução de 43 internações a cada 1.000
pacientes tratados com molnupiravir em comparação ao
placebo, evidência que foi classificada como de certeza moderada. No
caso da
mortalidade, o molnupiravir evitaria 6 mortes em cada 1.000
pacientes, evidência classificada como de certeza baixa.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA Foi realizada
análise de custo-utilidade empregando-se um modelo de microssimulação comparando o molnupiravir ao
cuidado padrão. A perspectiva adotada foi a
SUS e o horizonte temporal de 1 ano. A razão de
custo-efetividade incremental foi igual a R$ 7.613,57/QALY. Na
análise de sensibilidade probabilística, todas as simulações resultaram abaixo de um limiar de R$ 40.000,00 (1
PIB per capita).
ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A incorporação do molnupiravir para uma
população elegível composta por
pacientes com idade igual ou superior a 65 anos e
pacientes adultos imunodeprimidos independentemente da idade para os quais existe contraindicação absoluta de uso do nirmatrelvir/
ritonavir resultaria em uma possível
economia estimada em R$ R$ 50.969.814,96 em 5 anos considerando-se a
incidência de
casos observada em dezembro de 2021 e R$ R$ 526.179.820,11 se considerada a
incidência observada em janeiro de 2022, quando ocorreu o pico de
casos da
doença devido à variante ômicron. Uma
redução do risco de internação por
Covid-19 poderia levar a um aumento de
custos no horizonte temporal de 5 anos.
MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Foram detectadas três
tecnologias para compor o esquema terapêutico da
COVID-19 em
adultos não-hospitalizados, que não necessitam de
oxigênio suplementar e que apresentam
risco aumentado de progressão para
COVID-19 grave bebtelovimab (
anticorpo monoclonal neutralizante, totalmente
humano, do tipo IgG1), remdesivir (
antiviral,
pró-droga do
nucleotídeo adenosina) e amubarvimab + romlusevimab (
Anticorpo monoclonal neutralizante, derivado de
plasma convalescente de
pacientes com
COVID-19). CONSIDERAÇÕES FINAIS O molnupiravir provavelmente reduz o
risco de
hospitalização ou
morte em
pacientes com
Covid19 leve à moderada e que apresentam
risco de
agravamento da
doença. Porém, de acordo com as evidências disponíveis, o efeito relativo não foi estatisticamente significativo e o efeito absoluto é modesto e inferior ao de outro
medicamento já incorporado para mesma indicação. O fato de o
medicamento ter sido testado apenas em
pacientes não vacinados contribui para a
incerteza quanto à sua
eficácia. O molnupiravir é embriotóxico e pode afetar o
desenvolvimento de
ossos e cartilagens e, por isso, é contraindicado para
crianças,
adolescentes,
gestantes e lactantes e sendo necessário adotar
medidas contraceptivas por até quatro dias após o fim do
tratamento no
caso de
mulheres e três meses no
caso de
homens. Os
riscos a longo prazo oriundos do uso do
medicamento, em especial efeitos
mutagênicos, ainda são incertos, porém provavelmente baixos nas condições de uso do
medicamento. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Diante do exposto, a Conitec, em sua 109ª
Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de junho de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em
consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no
SUS do molnupiravir para
tratamento de
pacientes com
Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem
oxigenação suplementar e que apresentam alto
risco para
agravamento da
doença. Foi discutido em plenário que existe
incerteza quanto ao potencial
benefício do
medicamento. Além disso, os dados sobre o efeito mutagênico do molnupiravir em
células humanas ainda são escassos de forma que a
segurança de seu uso ainda é incerta.
CONSULTA PÚBLICA Das 128 contribuições recebidas, 27 contribuições foram de cunho técnico-científico e 101 contribuições de experiência ou
opinião. Um total de 25 contribuições técnico-cientificas e 90 contribuições de experiência ou
opinião discordaram da recomendação preliminar da Conitec de não incorporar o molnupiravir. As contribuições técnico-científicas a favor da incorporação do
medicamento argumentaram que o molnupiravir é um
medicamento seguro e eficaz para
tratamento da
Covid-19 e ressaltaram a importância da disponibilidade de mais uma opção
terapêutica para
tratamento da
doença. As contribuições relacionadas à
avaliação econômica e
análise de impacto orçamentário foram analisadas e, como consequência, novas análises foram realizadas as quais são apresentadas neste
relatório. As contribuições de experiência ou
opinião ressaltaram a
eficácia e
segurança do
medicamento para a
população alvo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Diante do exposto, os
membros presentes do Plenário da Conitec, em sua 111ª
Reunião Ordinária, realizada no dia 04 de agosto de 2022, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação, no
SUS, do molnupiravir para
tratamento de
pacientes com
Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem
oxigenação suplementar e que apresentam alto
risco para
agravamento da
doença. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a
consulta pública não trouxe
elementos novos que alterassem a recomendação preliminar. Foi assinado o
registro de
deliberação nº 760/2022.
DECISÃO Não incorporar, no âmbito do
Sistema Único de Saúde -
SUS, o molnupiravir para
tratamento de
pacientes com
Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, que não requerem
oxigenação suplementar e que apresentam alto
risco para
agravamento da
doença, conforme a Portaria nº 102, publicada no Diário Oficial da União nº 173, seção 1, página 129, em 12 de setembro de 2022.