Dímero D en infección por COVID-19 / D-dimer in COVID-19 infection

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 19 de junio de 2020 se han reportado 216 países afectados, 8.385.440 casos confirmados y 450.686 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas Etapa I (leve), infección temprana La etapa inicial ocurre en el momento de la inoculación y el establecimiento temprano de la enfermedad. Para la mayoría de las personas, esto implica un período de incubación asociado con síntomas leves y a menudo no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca. Durante este período, el virus se multiplica y establece la residencia en el huésped, centrándose principalmente en el sistema respiratorio. En pacientes que pueden mantener el virus limitado a esta etapa de COVID-19, el pronóstico y la recuperación son excelentes. Etapa II compromiso pulmonar En la segunda etapa de la enfermedad se establece el compromiso pulmonar, la multiplicación viral y la inflamación localizada en el pulmón es la norma. Los pacientes desarrollan una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como una PaO2/ FiO2<300 mmHg). Las imágenes (radiografía de tórax o tomografía computarizada) revelan infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado. Es en esta etapa que la mayoría de los pacientes con COVID-19 necesitarían ser hospitalizados para una observación y tratamiento cercanos. Etapa III (grave) de hiper-inflamación sistémica Una minoría de pacientes pasará a la tercera y más grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiper-inflamación sistémica extrapulmonar. En esta etapa, los marcadores de inflamación sistémica parecen estar elevados. En general, el pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es pobre, y el rápido reconocimiento y tratamiento podrían tener el mayor rendimiento. TECNOLOGÍA El Dímero D es un producto de degradación de la fibrina y refleja la formación de coágulos sanguíneos y su posterior fibrinólisis.11 Es depurado por el riñón y, en menor medida, por el sistema retículo endotelial, siendo su vida media de 6 a 8 horas. Lo que se mide en un ensayo de Dímero D no es una molécula única, sino un conjunto heterogéneo de entidades liberadas por la plasmina de la fibrina y que contienen los dominios D adyacentes entrecruzados. El Dímero D tiene una sensibilidad muy alta para la enfermedad trombótica, pero su especificidad es menor ya que existen distintas condiciones fisiopatológicas en las cuales este marcador puede encontrarse elevado. Las causas más frecuentes que producen elevación del Dímero D en ausencia de enfermedad tromboembólica son, entre otras, la coagulopatía intravascular diseminada, la enfermedad renal, enfermedad hepática, hemorragia, infección, neoplasia, cirugías recientes, traumas, quemaduras, procesos inflamatorios, reabsorción de hematomas. A su vez, sus valores aumentan progresivamente con la edad. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad, recomendaciones y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del Dímero D en COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, cuatro estudios observacionales, una ETS, ocho GPC o recomendaciones de sociedades científicas. No se encontró evidencia que permita establecer el beneficio clínico resultante del monitoreo de los niveles de dímero D en pacientes con infección por SarsCoV-2 como guía en la toma de decisiones terapéuticas que resulte en un cambio en desenlaces clínicos de importancia. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que los niveles de Dímero D podrían ser un predictor independiente de mortalidad, progresión a enfermedad severa, enfermedad tromboembólica y de sangrado en pacientes con infección por SARS-CoV-2. No se encontró evidencia que permita establecer el beneficio clínico resultante del monitoreo de los niveles de dímero D en pacientes con infección por SarsCoV-2 como guía en la toma de decisiones terapéuticas que resulte en un cambio en desenlaces clínicos de importancia. La mayoría de guías de práctica clínica y recomendaciones relevadas, consideran al Dímero D como posible predictor de mortalidad y enfermedad severa, recomendando un monitoreo más estrecho en los pacientes con Dímero D elevado. Sin embargo, no hay consenso en todas las guías de práctica clínica y protocolos de manejo en recomendar que, en forma rutinaria, se les realice dosaje de Dímero D a todos los pacientes hospitalizados por COVID-19, ya que hay otros estudios de laboratorio disponibles (como tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y recuento de plaquetas). Asimismo, el aumento de Dímero D por sí solo, o en combinación con otros parámetros de laboratorio, no es suficiente para definir una conducta terapéutica.