Antibioticoterapia empírica en pacientes COVID-19 / Empirical antibiotic therapy in COVID-19 patients

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de abril su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 800.000 casos y la muerte 40.000 personas. El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distrés respiratorio agudo. Los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa de letalidad media de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptos IL-6 como tocilizumab y otros (interferón , glucocorticoides , umifenovir, cloroquina, etc.). El efecto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) sobre la susceptibilidad a las infecciones bacterianas aún no está claro. La coinfección con otros microorganismos como bacterias y hongos es un factor que podría aumentar los síntomas de la enfermedad y la mortalidade. Las características clínicas del compromiso pulmonar por COVID-19 pueden ser difíciles de distinguir de la neumonía bacteriana, por lo que el tratamiento empírico para la neumonía extrahospitalaria podría ser razonable cuando el diagnóstico es incierto. Se postula el uso de antibióticos en pacientes con COVID-19 para la prevención o tratamento temprano de coinfección bacteriana y para el tratamiento de coinfección de neumopatía por COVID-19. TECNOLOGÍA Los tratamientos antibióticos en pacientes hospitalizados con enfermedades graves suelen iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo ranscurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, la prevalencia de patógenos y patrones de resistência natural y propios de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o del hospital. Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse dos principios fundamentales a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.7 En pacientes con cuadro sospechoso de neumonía por COVID-19 se recomienda su uso priorizando la vía oral (cuando sea posible) hasta la confirmación diagnóstica (hisopado nasofaríngeo para prueba PCR de SARS CoV2). Si es confirmado el diagnostico de COVID-19, se debe suspender el antibiótico. Idealmente, en pacientes con neumopatía severa, la antibioticoterapia empírica debe ajustarse según recomendaciones de comité de infecciones de cada institucion. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la antibioticoterapia empírica en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia acerca de la eficacia ni la seguridad de la implementación del uso de terapia antibiótica empírica en pacientes con sospecha de COVID-19 o pacientes con síntomas leves y moderados de COVID-19. Las tasas de sobreinfección bacteriana en pacientes con neumopatía severa por COVID-19 proveniente de estudios observacionales son dispares, siendo relativamente bajas en los pacientes más leves y más altas en los graves. Evidencia de muy baja calidad no permite determinar si el uso de antibióticos podría prevenir la mala evolución y/o reducir la mortalidad de los pacientes más graves. Las guías de práctica clínica sobre manejo de infecciones hospitalarias, así como los protocolos gubernamentales, y las recomendaciones de las sociedades científicas sobre el manejo de COVID-19 indican que, en pacientes leves y asintomáticos con sospecha de neumopatía por COVID-19 se debe comenzar con tratamiento antibiótico empírico y luego ajustarse o suspenderlo de acuerdo al resultado de PCR en tiempo real y los resultados de los estudios por imágenes torácicos. En todo paciente con diagnóstico de neumopatía severa, se debe solicitar PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 y eventualmente para otras virosis respiratorias, así como realizar cultivos bacterianos e indicar tratamiento antibiótico empírico hasta tener resultados de los test realizados y que luego éste se ajuste o se suspenda, de acuerdo a los gérmenes rescatados en estos cultivos. La elección del esquema antibiótico empíricos debe ajustarse de acuerdo a las sugerencias del comité de infecciones de cada institución y a la caracterización de los gérmenes prevalentes en las unidades de cuidados intensivos.