Eficacia y seguridad de palivizumab en la prevención de la enfermedad grave causada por el virus sincitial respiratorio en niños con displasia broncopulmonar y antecedente de prematuridad / Efficacy and safety of palivizumab in the prevention of severe respiratory syncytial virus disease in children with bronchopulmonary dysplasia and a history of prematurity

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses y tengan antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. A nivel mundial, el virus sincitial respiratorio (VSR) es una de las principales causas de infección del tracto respiratorio inferior en niños. En Perú, el VSR ha sido detectado en el 86 % de niños menores de un año y en el 76 % de niños de uno a cuatro años, con infecciones respiratorias agudas. La displasia broncopulmonar (DBP) y la prematuridad son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave por VSR y están asociadas con mayores tasas de hospitalización, 388/1000 en niños con DBP y 57/1000 en niños prematuros, y muerte, tasas de casos fatales que van del 3.5 % al 23 % en niños con DBP y del 1.2 % al 6.1 % en niños prematuros. Un aspecto importante de la epidemiología del VSR es que difiere de acuerdo con las condiciones meteorológicas de las regiones. Por ejemplo, en las regiones tropicales y subtropicales, como es el caso de Perú, las infecciones por VSR se distribuyen de manera uniforme a lo largo de todo el año, con algunos aumentos variables. Actualmente, no se cuenta con un tratamiento antiviral efectivo para las infecciones por VSR, por lo que las medidas profilácticas toman gran importancia. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal, es usado como una medida para prevenir el desarrollo de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, en niños susceptibles a desarrollar enfermedad. En el contexto de EsSalud, no se cuenta con una medida profiláctica frente a la enfermedad grave causada por el VSR. Los especialistas de EsSalud consideran que palivizumab ayudaría a prevenir la hospitalización, mortalidad y morbilidad causadas por la infección por VSR, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave. En ese sentido, el presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab, comparado con placebo, en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP, que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, y con antecedente de haber nacido a las 29 semanas, o menos, de gestación. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de palivizumab, en comparación con placebo, para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Health and Medical Research Council (NHMRC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines y Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), eGuidelines, y el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en una revista científica. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta agosto del 2021, en relación con la eficacia y seguridad de palivizumab en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiere hospitalización, en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. En EsSalud no se cuenta con una medida profiláctica frente al desarrollo de enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, para niños con alto riesgo; enmarcándose en un contexto de vacío terapéutico. La búsqueda sistemática de la evidencia culminó con la selección de dos GPC (Castaños y Rodríguez 2019; Ralston et al. 2014), dos ETS (Ministerio de Salud de Chile 2017; DIGEMID 2016), y el ECA de fase III IMPACT (The IMpact-RSV Study Group 1998). Las guías de Castaños y Rodríguez, y de Ralston et al., coinciden en recomendar la profilaxis con palivizumab en niños con DBP y prematuridad; aunque difieren en el rango de EG del paciente prematuro y el grado de DBP. Ambas guías tomaron en consideración los resultados del ECA IMPACT para emitir sus recomendaciones. Las dos ETS, del Ministerio de Salud de Chile y la DIGEMID de Perú, brindan recomendaciones opuestas sobre el uso profiláctico de palivizumab en niños con DBP y prematuridad. El Ministerio de Salud de Chile aprobó la ampliación de uso de palivizumab en pacientes prematuros menores a 36 semanas con patologías o condiciones de riesgo asociadas. En cambio, la DIGEMID de Perú decide no incluir a palivizumab en el PNUME para su uso en neonatos con EG de 29 a 32 semanas con DBP y edad corregida menor o igual a 3 meses al inicio de la profilaxis. Ambas ETS tomaron en cuenta los resultados del ECA IMPACT. El ECA IMPACT, evaluó el uso de palivizumab versus placebo en niños prematuros con edad menor o igual a seis meses, y niños con DBP y edad menor o igual a dos años. El ECA reportó la reducción de la incidencia de hospitalizaciones por VSR en los niños que recibieron palivizumab en comparación con placebo; un menor número de ingresos a UCI a favor de palivizumab. No se observaron diferencias en la incidencia de ventilación mecánica, duración de ventilación mecánica, mortalidad y el reporte de EA, entre el uso de placebo y palivizumab. El ECA IMPACT (estudio de fase III, doble ciego y pivotal de palivizumab) es el único ECA disponible que evalúa la eficacia comparativa de palivizumab. Las limitaciones del ECA IMPACT afectan la validez y precisión de sus resultados. Tomando en cuenta estas limitaciones, el uso de palivizumab sería eficaz en reducir la incidencia de hospitalización solo en el subgrupo de pacientes de 6 meses de edad o menos y prematuridad (EG menor o igual a 35 semanas). El contexto de vacío terapéutico y la evidencia disponible sugieren que el uso de palivizumab podría tener un impacto significativo en la incidencia de hospitalizaciones por VSR en la población objetivo del presente dictamen (pacientes con DBP y antecedente de prematuridad). Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de palivizumab para la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación, según lo establecido en el Anexo N°1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.