O paradoxo da popularidade no rastreamento mamográfico e a prevenção quaternária / The paradox of popularity in mammography screening and quaternary prevention / La paradoja de la popularidad en las mamografías y prevención cuaternaria

RESUMO

Introdução: Apesar dos sobrediagnósticos (diagnósticos de doenças que não se manifestariam clinicamente) no rastreamento mamográfico terem tornado duvidoso o balanço benefícios-danos, persistem suas recomendações positivas às mulheres (>50 anos) e aos profissionais, o que demanda prevenção quaternária ­ evitação de danos iatrogênicos e sobremedicalização. Nessa persistência, estão envolvidos expectativas fictícias, cultura moralista preventivista, medicina de vigilância e biocapitalismo (interesses econômicos). Argumentamos que o "paradoxo da popularidade" ­ expansão paradoxal da popularidade dos rastreamentos alimentada pela produção de seus danos iatrogênicos ­ tem mais importância nesse contexto do que se tem considerado. Objetivo: Descrever e discutir alguns modos de operação possíveis desse paradoxo nos profissionais de saúde. Métodos: Ensaio baseado em literatura selecionada intencionalmente. Resultados: Para além da síntese desse paradoxo nas populações, sua operacionalidade em profissionais de saúde envolve fatores cognitivos (invisibilidade dos casos sobrediagnosticados, diluição dos casos graves entre os sobrediagnosticados e feedbacks cognitivos apenas positivos na experiência clínica), políticos (interesses corporativos e comerciais poderosos) e psicológicos (significativa recompensa subjetiva de tratar mais pessoas com ótimo resultado e menor desgaste emocional derivado do cuidado aos casos sobrediagnosticados, além de outros comuns vieses psicocognitivos). Conclusões: Os processos discutidos podem ser relevantes para a prevenção quaternária e um melhor manejo clínico e institucional desse rastreamento, que deve envolver os profissionais da Atenção Primária à Saúde e vários outros atores sociais.

ABSTRACT

Introduction: Although overdiagnoses (diagnoses of diseases that would not manifest clinically) in mammographic screening have made the balance between benefits and harms doubtful, its positive recommendations to women (>50 years) and professionals persists, which demands quaternary prevention ­ avoidance of iatrogenic injury and overmedication. Fictitious expectations, preventive moralistic culture, surveillance medicine, and biocapitalism (economic interests) are involved in this persistence. We argue that the "paradox of popularity" ­ paradoxical expansion of the popularity of screening fueled by the production of its iatrogenic injury ­ has more importance in this context than it has been taken into account. Objective: To describe and discuss some possible modes of operation of this paradox in healthcare professionals. Methods: Essay based on intentionally selected literature. Results: In addition to the synthesis of this paradox in populations, its operational feasibility in healthcare professionals involves cognitive factors (invisibility of overdiagnosed cases, dilution of severe cases among overdiagnosed ones, and only positive cognitive feedback in clinical experience), political factors (powerful corporate and commercial interests) and psychological factors (significant subjective reward of treating more people with excellent results and less emotional exhaustion derived from caring for overdiagnosed cases, in addition to other common psychocognitive biases). Conclusions: The discussed processes may be relevant for quaternary prevention and better clinical and institutional management of this screening, which should involve Primary Health Care professionals and several other social actors.

RESUMEN

Introducción: Si bien los sobrediagnósticos (diagnósticos de enfermedades que no se manifestarían clínicamente) en el tamizaje mamográfico han puesto en duda el balance entre beneficios y daños, persisten sus recomendaciones positivas a mujeres (>50 años) y profesionales, lo que exige prevención cuaternaria ­ evitar daños iatrogénicos y sobremedicación. En esta persistencia intervienen expectativas ficticias, cultura moralista preventiva, medicina de vigilancia y biocapitalismo (intereses económicos). Argumentamos que la 'paradoja de la popularidad' ­ expansión paradójica de la popularidad del cribado alimentada por la producción de su daño iatrogénico ­ tiene más importancia en este contexto de lo que se ha considerado. Objetivo: Describir y discutir algunos posibles modos de operación de esta paradoja en los profesionales de la salud. Métodos: ensayo basado en literatura seleccionada intencionalmente. Resultado: Además de la síntesis de esta paradoja en poblaciones, su operatividad en los profesionales de la salud involucra factores cognitivos (invisibilidad de los casos sobrediagnosticados, dilución de casos graves entre los sobrediagnosticados y solo retroalimentación cognitiva positiva en la experiencia clínica), factores políticos (poderosos intereses corporativos y comerciales) y factores psicológicos (importante recompensa subjetiva de tratar a más personas con excelentes resultados y menor desgaste emocional derivado de la atención de casos sobrediagnosticados, además de otros sesgos psicocognitivos comunes). Conclusiones: los procesos discutidos pueden ser relevantes para la prevención cuaternaria y una mejor gestión clínica e institucional de este tamizaje, que debe involucrar a los profesionales de la Atención Primaria de Salud y a varios otros actores sociales.