Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores / Systems for registering and reporting adverse events and incidents: a strategy for learning from mistakes

RESUMEN

La necesidad de buscar estrategias de prevención y promoción de la seguridad de los pacientes ha estimulado a los países a desarrollar herramientas que permitan el mejor conocimiento de la producción de eventos adversos. Entre ellas destacan los sistemas de registro y notificación de efectos adversos. El objetivo de este artículo es examinar los sistemas de notificación existentes, describir los modelos desarrollados por los países con más tradición en el diseño de estrategias de promoción y prevención de la seguridad, y determinar aspectos necesarios a abordar para el desarrollo de futuros sistemas de notificación de efectos adversos. Los sistemas de notificación y registro de efectos adversos fueron creados en el ámbito no sanitario, con el objetivo de poder agrupar datos referentes a incidentes (sin daño) o accidentes (con daño) y poder establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la organización, y generar una fuente de aprendizaje de los errores. Existen distintos tipos de sistemas de notificación; sin embargo, con independencia del sistema de notificación que se utilice, su aplicación y su desarrollo implican beneficios para las organizaciones, ya que involucran oportunidades de modelización de los efectos, monitorización, aumento de la concienciación de los problemas de seguridad y utilización más eficiente de recursos. Es necesario revisar y diseñar nuevas estrategias para aumentar el compromiso de los profesionales en la notificación de errores. Se deben también analizar barreras legales y organizacionales que dificultan su implantación

ABSTRACT

The need to find strategies of error prevention and promotion of patient safety has stimulated countries to develop models that improve knowledge of adverse events. One of the tools used are reporting systems for gathering information about errors. To review existing reporting systems, to describe the models developed by the countries with the longest tradition in designing strategies for the promotion of patient safety and prevention of adverse events and to determine the factors required for the development of future reporting systems. Adverse event reporting systems were created in nonmedical fields, with the aim of collecting information relating to near-misses (without harm) or accidents (with harm). This information was used to establish a profile of the most frequent problems in an organization and to understand the factors that contribute to errors. There are different types of reporting systems. Nevertheless, independently of the reporting system used, their application and development benefits the organization since they generate opportunities for modeling events, monitoring, increasing awareness of safety problems and more efficient resource use. New strategies should be designed to increase health professionals' commitment to reporting adverse events. Legal and organizational barriers that hamper their implementation should be analyzed