Asistencia obstétrica y trauma perineal / Obstetric care and perineal trauma

RESUMEN

Objetivos: En nuestro centro ha disminuido de forma significativa la frecuencia global de episiotomías, al mismo tiempo que se ha incrementado la frecuencia de realización de episiotomías centrales; por ello, nos planteamos el presente trabajo con 2 objetivos: a) comprobar que la práctica restrictiva de la episiotomía se acompaña de una menor frecuencia de daño perineal y b) determinar el daño perineal derivado del uso predominante de la episiotomía central. Material y método: Se han analizado 90.030 partos vaginales en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de diciembre de 2005. Se han estudiado la frecuencia de episiotomía y su modalidad, la frecuencia de desgarros y la gravedad de éstos, así como la relación entre el tipo de episiotomía y la frecuencia y la gravedad de los desgarros de periné; además, hemos realizado el mismo estudio en los partos en que se ha aplicado fórceps. Para constatar las diferencias estadísticas se ha utilizado la prueba de la χ2, estableciendo el nivel de significación en un valor de probabilidad inferior al 5%. Cuando se detectaron diferencias estadísticamente significativas, se calcularon la odds ratio y su intervalo de confianza del 95%. Se utilizó el paquete estadístico SPSS V. 11. Resultados: La frecuencia de episiotomía ha descendido de un 73,3% en el año 1992 a un 38,2% en 2005. La frecuencia de episiotomía mediolateral ha descendido del 59,3% en el año 1992 al 18,2% en 2005; las episiotomías centrales han aumentado del 14 al 20%. Se ha observado un incremento en el número de desgarros de grados I y II, pero no variaba de forma significativa la frecuencia de desgarros de grados III y IV. La frecuencia de desgarros de grados I o II es significativamente más elevada cuando no se realiza ningún tipo de episiotomía. No hay diferencias estadísticamente significativas entre las frecuencias de desgarros de grados I o II de las parturientas a las que se les ha realizado una episiotomía central o mediolateral. No hay diferencias estadísticas entre las frecuencias de desgarros de grados III o IV en las parturientas a las que se realizó una episiotomía central o mediolateral. En relación con el parto vaginal con aplicación de fórceps, cuando no se practica una episiotomía asistimos a una mayor frecuencia de desgarros, tanto de los de grados I o II (49,5%) como de los de grados III o IV (8,4%); son significativas las diferencias con las frecuencias de desgarros en las parturientas con episiotomía central (un 8,4% de desgarros de grados I o II y un 4,2% de grados III o IV) o mediolateral (un 10,2% de desgarros de grados I o II y un 4% de grados III o IV). No hay diferencias en la frecuencia de desgarros de grados III o IV al comparar las parturientas con episiotomía central con las parturientas con episiotomía mediolateral. Conclusiones: a) Se debe seguir una estrategia de episiotomía restrictiva en la asistencia al parto vaginal; b) se debe practicar una episiotomía central siempre que, a juicio del profesional asistente, la evolución del trabajo de parto, el expulsivo y las características del periné lo permitan, ya que no se incrementa la frecuencia de desgarros de grados III-IV, y c) en los partos asistidos mediante aplicación de fórceps, se debe ser más liberal en la realización de una episiotomía, pero utilizando de forma preferente la episiotomía central, ya que, si su indicación es adecuada, no se incrementa la frecuencia de desgarros de grados III-IV

ABSTRACT

Objectives: In our center, the overall frequency of episiotomy has markedly decreased while the frequency of midline episiotomy has increased. The aims of the present study were two-fold a) to determine whether restrictive episiotomy is associated with a lower frequency of perineal injury, and b) to identify perineal injury due to the predominant use of midline episiotomy. Material and method: A total of 90,030 vaginal deliveries in the Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias from January 1, 1992 to December 31, 2005 were studied. The frequency and type of episiotomy, the frequency of tears and their severity, and the association between type of episiotomy and the frequency and severity of perineal tears were analyzed. In addition, the same variables were studied in forceps deliveries. The chi-squared test was used and statistical significance was set at a probability value of less than 5%. When statistically significant differences were detected, odds ratios with 95% confidence intervals were calculated. The SPSS V.11 statistical package was used. Results: The frequency of episiotomy decreased from 73.3% in 1992 to 38.2% in 2005. The frequency of mediolateral episiotomy decreased from 59.3% in 1992 to 18.2% in 2005 while that of midline episiotomy increased from 14% to 20%. The number of grade I and II tears increased while no significant changes in the frequency of grade III and IV tears were observed. The frequency of grade I and II tears was significantly higher when episiotomy was not performed. No statistically significant differences were found in the frequency of grade I and II tears between midline and mediolateral episiotomy or in the frequency of grade III and IV tears between these two procedures. In forceps deliveries, the frequency of tears, both grades I and II (49.5%) and grades III and IV (8.4%), was higher when episiotomy was not performed and significant differences were found in comparison with the frequency of tears in women with midline episiotomy (8.4% grade I or II tears and 4.2% grades III or IV) or mediolateral episiotomy (10.2% grade I or II tears and 4% grades III or IV tears). No differences were found in the frequency of grade III and IV tears between midline and mediolateral episiotomy. Conclusions: a) A restrictive episiotomy policy should be followed in vaginal deliveries; b) midline episiotomy should be performed whenever, in the obstetrician's opinion, the course of labor and expulsion and the perineal characteristics allow this procedure, since it does not increase the frequency of grade III-IV tears, and c) episiotomy should be performed more frequently in forceps deliveries, with a preference for midline episiotomy since, if correctly indicated, this procedure does not increase the frequency of grade III-IV tears