Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario / Quality of drug treatment process through medication errors in a tertiary hospital

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la calidad del proceso farmacoterapéutico en un sistema de dosis unitaria y prescripción electrónica asistida en un hospital terciario, a través de errores de medicación. Métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de errores de medicación en 308 pacientes hospitalizados, por revisión de la prescripción médica, la validación farmacéutica y la medicación preparada y dispensada, y por observación directa de la administración de medicamentos. La variable, el error de medicación, se analizó en la fase del proceso farmacoterapéutico, el tipo y la causa de error. Se definieron indicadores de calidad (relación porcentual de errores respecto a oportunidades de error) en cada fase. Resultados: De los 308 pacientes estudiados, en 107 se detectó al menos 1 error de medicación (34,7%); hubo un total de 137 errores distribuidos en omisión de alergia y descripción de la prescripción (20,4%), prescripción/validación (28,5%), dispensación (23,4%) y administración de medicamentos (27,7%). El error más frecuente fue la omisión de dosis (19,7%) y la selección de especialidad farmacéutica (16,1%). La causa más común fue fallos de memoria y descuidos con el 53,3%. Los indicadores de calidad por fases fueron 2,3% para la omisión de alergia del paciente; 0,9% para la prescripción; 1,6% para la prescripción/validación; 8,2% para la dispensación, y 2,1% para la administración de medicamentos. Conclusiones: Se estima que en 35 de 100 pacientes ocurre un error en su proceso farmacoterapéutico. Se identifican oportunidades de mejora basadas en la normalización y la formación de profesionales para realizar tareas técnicas y manejar la tecnología (AU)

ABSTRACT

Objective: To assess the quality of drug treatment process in a unit dose and assisted electronic prescription system in a tertiary hospital, by looking at medication errors. Methods: A prospective, observational study into medication errors was carried out on 308 hospitalised patients. This was done by assessing medical prescriptions, pharmaceutical validation, prepared and dispensed medication and by directly observing drug administration. The variable, i.e. the medication error, was analysed in the drug treatment process so as to decipher the type and cause of the error. Quality indicators were defined at each stage (percentage relationship between errors and opportunities for error).Results: Of the 308 patients studied, 107 had at least 1 medication error (34.7%). There were a total of 137 errors omission of allergy and prescription description (20.4%), prescription/validation(28.5%), dispensing (23.4%) and drug administration (27.7%). The most frequent error was dose omission (19.7%) and choice of pharmaceutical product (16.1%). The most common cause of error was forgetfulness or a lack of attention to detail (53.3%). The quality indicators by stage were 2.3% for omission of the patient’s allergies;0.9% for prescription; 1.6% for prescription/validation; 8.2% for dispensing, and 2.1% for drug administration. Conclusions: It is estimated that 35 patients in every 100 experience errors in their drug treatment process. Opportunities for improvement are identified based on standardisation and training for professionals in carrying out technical tasks and using technology (AU)