La operación de Kasai en la era del trasplante hepático. ¿Técnica curativa o sólo paliativa? / Kasai's operation in liver transplantation era. Curative teciinique or only paliative?

RESUMEN

La evolución de niños con atresia de vías biliares (AB) que restablecen el flujo biliar tras la operación de Kasai, pero que desarrollan a largo plazo fallo hepático, confirma el concepto actual de la AB como proceso panhepático y plantea la cuestión de si la operación de Kasai es curativa o sólo paliativa.Objetivos.1. Valorar la eficacia de la portoenteroanastomosis (PEA) en el tratamiento de la AB. 2. Analizar el papel de la PEA en la era actual del trasplante hepático (TH).Material y métodos. De una serie de 148 casos de AB se han seleccionado aquéllos tratados exclusivamente en nuestro hospital desde el diagnóstico (n = 92). Se analizó (Kaplan-Meier) la supervivencia del hígado propio (suceso: muerte o TH) y su relación (logrank) con: sexo, edad a la PEA, tipo anatómico de AB, asociación a síndrome de polisplenia, tamaño de conductillos en porta hepatis, restablecimiento precoz de flujo biliar tras PEA, uso de técnicas de derivación y época (década). Se comparó también la supervivencia de los enfermos (suceso: muerte) entre aquéllos cine tuvieron acceso a TH en caso de necesitarlo (grupo 1, n = 69), y aquéllos que por la fecha de fallecimiento sólo pudieron ser tratados con PEA (grupo 11, n = 23; inicio del programa de TH: enero de 1986).Resultados. Al final del seguimiento 32 niños conservan su hígado original, 22 fallecieron y 38 fueron trasplantados. De 85 niños tratados inicialmente mediante PEA, el restablecimiento del flujo biliar fue completo en 40 (47 por ciento), parcial en 13 (15 por ciento) y nulo en 32 (38 por ciento). A 1, 5, 10 y 20 años, la proporción de niños que conserva el hígado propio es de 91 por ciento, 49 por ciento, 38 por ciento y 21 por ciento, respectivamente, siendo el restablecimiento precoz del flujo biliar el único que se relaciona con un mejor pronóstico (supervivencia del hígado propio a 5, 10 y 20 años, respectivamente, de 89 por ciento, 86 por ciento y 51 por ciento con restablecimiento completo, 58 por ciento, 19 por ciento y 0 por ciento en restablecimiento parcial, y 10 por ciento, 3 por ciento y 0 por ciento en ausencia de flujo, p < 0,001). Son diferentes (p < 0,001) las supervivencias de los enfermos entre los grupos 1 y 11: 92 por ciento vs 74 por ciento a 1 año, 78 por ciento vs 35 por ciento a 5 años, y 76 por ciento vs 30 por ciento a 10 y 20 años, a pesar de ser similares las correspondientes a los hígados originales (76 por ciento, 54 por ciento. 35 por ciento en grupo 1 vs 74 por ciento, 35 por ciento y 30 por ciento en grupo 11, a 1, 5 y 10 años,respectivamente). Conclusiones. El restablecimiento del flujo biliar tras PEA puede conseguirse en centros con experiencia en aproximadamente la mitad de los casos de AB. Aunque a menudo no suponga la curación de la enfermedad, retrasa la indicación de TH y permite conservar el hígado propio durante muchos años con una calidad de vida razonablemente buena. El buen pronóstico actual de la AB se debe al uso combinado y secuencial de la PEA y TH (AU)