Prontuário médico: o que fazer para não se preocupar? / Medical record: what can we do for not getting worried?

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo esclarecer as características do prontuário médico, enfatizando sua importância, determinando as vantagens, as barreiras e as etapas necessárias para sua construção e implantação. Abordam-se a falta de registro em prontuário e, sobretudo, os problemas decorrentes dessa ausência. A inexistência de um sistema de informações impossibilita várias atividades, tais como avaliação do trabalho profissional realizado, determinação dos principais indicadores de saúde de uma população, a defesa do médico e a discussão clínica. Assim, reconhece-se a importância do preenchimento correto do prontuário, sobretudo, no suporte ao cuidado à saúde, através do aperfeiçoamento qualitativo da informação. Conclui-se, pois, que essa ferramenta certamente melhora a qualidade do trabalho médico, protegendo-o contra denúncias de má prática.

ABSTRACT

The goal of the present paper is to clarify the features of medical records, underscoring their importance in the establishment of a good relationship between physicians and patients, as well as to determine the advantages, difficulties and steps concerning their elaboration. The lack of record files and the problems that this fact may entail are pointed out. Appropriate files are particularly useful in planning and implementing a system of information through which one could take a variety of advantages, such as assessment of the professional work done, possibility of having the population’s main health indicators, physician's defense and clinical discussions. The importance of the correct fuifilment of the patient record is recognized, especially for the qualitative improvement of information in the health care system. It also allows for a broader access to data when necessary, including the integration of various information centers in the country. Therefore, one concludes that this tool certainly improves the quality of medical assistance, protecting health workers from troublesome sueing.