Detección, análisis y prevención en el uso de medicamentos con similitud fonética, ortográfica o de envasado, en Argentina: uso de medicamentos con similitud visual, fonética u ortográfica / Detection, analyze and use prevention in look alike and sound alike drugs, in Argentina

RESUMEN

Introducción: La literatura describe gran cantidad de medicamentos generadores de errores de medicación, por similitud visual, fonética u ortográfica -en inglés- Look-Alike, Sound-Alike (LASA). Objetivos: 1) Identificar productos comerciales y/o principios activos tipo LASA; 2) Diseñar e implementar un registro voluntario; 3) Analizar los factores intervinientes; 4) Elaborar y difundir alertas. Metodologia: Revisión de nombres comerciales y principios activos de los medicamentos del mercado farmacéutico actual. Para relevar similitudes visuales, se realizó detección intensiva sobre stock / existencias de medicamentos utilizados. Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva. Resultados: Se identificaron 927 conjuntos de medicamentos LASA, clasificados por categorías, y se elaboró un documento fotográfico para similitudes de envasado. Sobre estos resultados se sugirieron estrategias para minimizar riesgos de confusión por clase. Se reportaron 80 registros de errores y se analizaron los factores intervinientes. Se elaboraron alertas de medicación generales, de diferentes grupos terapéuticos y dirigidos a población especial. Se diseñó e implementó un sitio WEB como plataforma de expansión del tema LASA www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA. Conclusiones: En Argentina LASA alcanza una dimensión importante. Su conocimiento, difusión y la generación de estrategias, tanto desde Laboratorios productores como de las autoridades sanitarias, constituirán los primeros pasos para evitar sus consecuencias negativas en los pacientes.

ABSTRACT

Introduction: There are a lot of drug names that look or sound like (LASA) other drug names described worldwide that could potentially result in medication errors (ME). Objectives: 1) To identify brand or generic names that generate confusion and error phonetic-orthographic similarity. 2) To design and to implement a voluntary ME LASA report. 3) To analyze contributing factors. 4) To make and spread alerts on reported ME, LASA type. Methods: brand or generic names were review in Argentine pharmaceutical market. The label and package drugs were review from stocks to find look-alike drugs. An exhaustive bibliographic search was made. ME were analyzed and recommendations given. Results: 927 LASA drugs pairs were identified and were classified by categories. Look-alike drugs were photographed. Prevention strategies were made to different classes. Eighty ME were reported and contributing factors were analyzed. Alerts were made such us LASA drugs, different therapeutic groups and target population alerts. A web site was designed as a LASA expansion platform www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA. Conclusion: LASA is a main issue in Argentina and it is necessary to be known. Dissemination and prevention strategies from pharmaceutical industry and national authorities must be made. These are the first steps to avoid patient's negative outcomes.