Gestion de riesgo y eventos adversos en cirugia toracica / Risk management and adverse events in thoracic surgery

RESUMEN

Introducción: Un evento adverso ocurre como consecuencia de factores y fenómenos conjugados para su aparición(procesos mal desarrollados, tecnologías mal aplicadas, infraestructura inadecuada o interacciones humanas fallidas) desencadenando un incidente/accidente que puede causar lesión, discapacidad, con morbilidad,prolongación de la internación y/o fallecimiento, derivada de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base. Objetivos: Identificar, analizar e informar eventos adversos evitables ocurridos en procesos clínico-quirúrgicos en Cirugía Torácica como prevención de riesgo. Reconocer y analizar factores causales de eventos adversos. Estimular la educación continua para desarrollar una cultura de seguridad. Diseño: Estadístico retrospectivo, observacional. Material y método: Se realizó un análisis estadístico retrospectivo, de los eventos adversos (EA) en cirugía torácica,en un Servicio de Cirugía General, analizando factores contribuyentes de los mismos, de un total de 57 pacientes de cirugía torácica desde el 01 de Diciembre 2009 al 01 de Enero 2011.Resultados: 10(17,5 %) pacientes presentaron EA y todos (100%) se consideraron prevenibles. En 5 casos (50 %)hubo discapacidad temporal y en 4 (40 %) no hubo discapacidad agregada a la patología de base. Uno (10%) presentó incapacidad permanente. No se registró mortalidad asociada al evento adverso. El 100% de losEA ocurrieron por factores humanos, 7(70 %) por técnica inadecuada, 1(10%) por falla en diagnóstico, 2 (20%) por complicaciones en manejo postquirúrgico.Conclusiones: Cuando un evento adverso ocurre, falló el sistema de salud. La lista de chequeo resulta de utilidad pudiendo alertar y evitar acciones inseguras. Analizar factores contribuyentes, registrar e informar eventos ocurridos en cirugía torácica sirven simultáneamente para prevención, disminución de riesgo y desarrollo de una cultura de seguridad para el paciente.