INTRODUÇÃO:
A
Espondiloartrite Axial (EpA) é uma
doença inflamatória crônica, de origem autoimune, caracterizada por
dor intensa, enrijecimento das
articulações (
anquilose) com
inflamação nas inserções dos
tendões, limitação funcional progressiva, provocando danos estruturais irreversíveis das
articulações sacroilíacas e espinhais, que cursam com alterações radiográficas e
formação óssea excessiva. O
antígeno HLA-B27 está fortemente correlacionado com o aparecimento da
doença e um teste positivo para esse marcador é encontrado na maioria dos
casos. No
Brasil, diversos estudos sugerem que os portadores do
antígeno HLA-B27 representam em torno de 60-70% dos
pacientes. PERGUNTA Em indivíduos com suspeita de
espondiloartrite axial, qual a sensibilidade,
especificidade e utilidade diagnóstica do teste HLA-B27 em comparação aos critérios ASAS, de
Nova Iorque e
diagnóstico por radiologista? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Nos estudos incluídos, conduzidos em sua maioria em países
europeus, foram comparados o teste HLA-B27 e os
critérios de diagnóstico ASAS ou
Nova Iorque. A sensibilidade do teste HLA-B27 foi de 68% (IC95% 67-69%) e a
especificidade de 88% (IC95% 87-88%). Além disso, o
valor preditivo positivo do teste foi em média de 0,71 (± 0,21), enquanto o
valor preditivo negativo foi em média de 0,74 (± 0,20); a razão de verossimilhança positiva e negativa foi de 4,85 (IC95% 3,83-6,14) e 0,36 (IC95% 0,29-0,45). Foram realizadas análises de subgrupo considerando os diferentes comparadores 1)
critérios de diagnóstico ASAS, a sensibilidade estimada de HLAB27 foi de 67% (IC95% 65-69%), e a
especificidade foi de 92% (IC95% 91-92%), 2)
critérios de diagnóstico Nova Iorque modificado, a sensibilidade estimada de HLA-B27 foi de 85% (IC95% 83- 87%), e a
especificidade foi de 83% (IC95% 81-85%). A partir da
análise de dois estudos, observou-se que a
associação de HLA-B27 e
parâmetros clínicos ainda possibilitou o alcance de uma
sensibilidade e especificidade comparável ou maior do que a combinação de exame de imagem (RMN ou
radiografia) e
parâmetros clínicos, ou apenas os
parâmetros clínicos. No geral, estes estudos foram classificados como de alto ou incerto
risco de
viés, especialmente no
domínio "seleção dos
pacientes" devido à
ausência de informação sobre o processo ou por uso de amostra não randomizada/consecutiva. O alto e incerto
risco de
viés aliado à elevada heterogeneidade e evidência indireta foram responsáveis pela
classificação da qualidade da evidência como muito baixa para
sensibilidade e especificidade.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE) Foi desenvolvida uma
análise de custo-efetividade comparando teste HLA-B27 + avaliação clínica versus i) avaliação clínica; e ii) avaliação clínica ±
sacroileíte em exame de imagem (
radiografia simples ou
ressonância magnética). Para ambas as comparações foi elaborada uma árvore de
decisão acoplada ao modelo de estados transicionais (Markov). Na comparação com avaliação clínica, o teste HLA-B27 + avaliação clínica este próximo do limiar de
custo-efetividade custo-efetivo (R$ 43 mil reais por AVAQ). Além disso, apresentou
custo incremental de R$ 298 por
diagnóstico correto incremental. Na comparação com avaliação clínica ± exame de imagem, o teste de HLA-B27 + avaliação clínica dominou (
menor custo e maior
efetividade) o comparador, e foi considerado
custo-efetivo na
análise de cenário considerando como desfecho e apresentou
custo incremental de R$ 2 mil por
diagnóstico correto incremental.
ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO) No cenário atual foram considerados os critérios de
classificação ASAS sem o teste HLA-B27 como alternativa disponível no
SUS, a saber avaliação clínica (49%) ou avaliação clínica +
sacroileíte identificada por
radiografia simples (49%) ou
ressonância magnética (2%). O market share do cenário atual foi estabelecido com base em
literatura científica, dados do
Sistema de Informação Ambulatorial -
produção ambulatorial e
opinião de
especialista. Por demanda aferida, foram estimados em torno de 15 a 18 mil indivíduos por ano com suspeita de
espondiloartrite axial e 5,7 a 6,9 mil indivíduos com
resultados negativos ou incerto pela avaliação clínica e de imagem. Observou-se que a incorporação de HLA-B27 no
SUS para indicação proposta teria como resultado um incremento de
custos de R$ 638 mil no primeiro ano, chegando a R$ 770 mil no quinto ano de
análise.
MONITORAMENTO DE HORIZONTE TECNOLÓGICO Foram realizadas buscas estruturadas nas
bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™ nos dias 22/11/2023 e 23/11/2023 para a
localização de outros
dispositivos utilizados na
detecção do
antígeno HLA-B27 em indivíduos com suspeita de
espondiloartrite axial. As
pesquisas nas
bases de dados não apresentaram resultados para novos
dispositivos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados dos
parâmetros diagnósticos resultantes da utilização do teste HLA-B27 no contexto da espondiloatrite axial foram relacionados a alta grau de
incerteza, o que dificulta a elaboração de conclusão mais definitivas. Nas avaliações econômicas foi demonstrado que o exame pode ser
custo-efetivo, e exigirá,
caso incorporado, um
investimento do
SUS, conforme observado na
análise de impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Os
membros do Comitê de Produtos e
Procedimentos presentes na 17ª
Reunião Extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em
consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do teste de
detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de
espondiloartrite axial, que apresentem critérios clínicos da
doença e que não apresentem alterações nos exames de imagem.
CONSULTA PÚBLICA A
consulta pública nº 68 ficou aberta entre 29 de dezembro de 2023 e 17 de janeiro de 2024. Foram recebidas 95 contribuições, sendo 32 de experiência ou
opinião e 63 técnico-cientificas. As contribuições
técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando a importância do teste e os achados deste
relatório. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica,
avaliação econômica e
análise de impacto orçamentário. Em relação às contribuições de experiência e
opinião, os participantes, em sua maioria, concordaram com a recomendação preliminar da Conitec e se posicionaram favoravelmente à incorporação, no
SUS, do teste de
detecção de HLA-B27, argumentando, sobretudo, sobre a acurácia do teste e seus
benefícios para o
diagnóstico da condição de
saúde em questão. Os participantes que usaram a
tecnologia em avaliação destacaram, como aspectos positivos, a acurácia do teste, a sua contribuição para fechar o
diagnóstico e o fato de ser um exame não invasivo. Como aspectos negativos, foram mencionados a dificuldade de acesso e o
custo elevado. Em relação à experiência com outras
tecnologias, os participantes pontuaram que estas contribuíram para concluir o
diagnóstico e iniciar o
tratamento, contudo, apontaram como aspectos negativos a dificuldade de acesso e o
tempo de espera para realizar esses exames, impossibilitando o
diagnóstico. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os
membros do Comitê de Produtos e
Procedimentos presentes na 127ª
Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 08 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de
detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de
espondiloartrite axial, conforme
Protocolo Clínico do Ministério da
Saúde. O Comitê concluiu que o teste aumenta a acurácia quando associado a outras
estratégias diagnósticas, com o potencial de ser
custo-efetivo. Foi assinado o
Registro de
Deliberação nº 888/2024.
DECISÃO incorporar, no âmbito do
Sistema Único de Saúde -
SUS, o teste de
detecção de HLAB27 para indivíduos com suspeita de
espondiloartrite axial, conforme
Protocolo Clínico do Ministério da
Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.