Não julgue um livro pela capa: desafio diagnóstico imposto pela coexistência de doença arterial coronária e cardiomiopatia de Takotsubo / Don't judge a book by its cover: diagnostic challenge posed by coexistence of coronary artery disease and Takotsubo cardiomyopathy

RESUMO

INTRODUÇÃO: Em pacientes com infarto agudo do miocárdico com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), apresentando-se em hospital dotado de sala de cateterismo, com tempo do início dos sintomas inferior a 12 horas, a intervenção coronária percutânea (ICP) primária é a estratégia de reperfusão preferencial. No presente relato, apresentamos um caso de difícil decisão, em que esta abordagem seria equivocada. RELATO DO CASO Mulher de 77 anos, diabética e hipertensa apresentou-se com quadro de dor precordial opressiva e de forte intensidade, iniciada 2 horas antes durante discussão com o marido. ECG inicial mostrou elevação do segmento ST de V2-V6. Cinecoronariografia de emergência revelou estenose longa e moderadano segmento médio da artéria descendente anterior (DA) (Figura 1). Embora a lesão na DA estivesse em consonância com a localização eletrocardiográfica do infarto, chamou atenção a ausência de trombo intraluminal e/ou radiolucência no local da lesão, com fluxo normal. Procedemos com a ventriculografia esquerda, que revelou acinesia dos segmentos médio e apical do ventrículo esquerdo (VE), com grande "balonamento" da sua porção apical, sugestiva da cardiomiopatia de Takotsubo. Para avaliar associação da lesão na DA com o evento em curso, realizamos tomografia de coerência óptica (OCT) (Figura 2). Observamos doença aterosclerótica estável, fibrocalcificada, com área luminal mínima de 1,48 mm2.No entanto, não havia ruptura ou erosão da placa, nem trombo intraluminal. ICP não foi realizada. Ressonância magnética (RNM) cardíaca confirmou os achados do VE. A paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia de internação, após hospitalização sem intercorrências. Com 4 semanas, já havia retomado suas atividades diárias, e encontrava-se assintomática. RNM do coração mostrou resolução completa das alterações do VE, com ausência de defeitos de perfusão. DISCUSSÃO Adequado julgamento clínico não deve ser negligenciado, mesmo em situações em que o médico é pressionado para rápida tomada de decisão. Presença de lesão na DA durante IAMCSST anterior, poderia ter levado ao tratamento equivocado da paciente. Ademais, ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência de ruptura aguda da placa são condições necessárias para o diagnóstico de Takotsubo ­ diagnóstico desafiador ante a concomitância de doença aterosclerótica em paciente diabética de 77 anos. Neste contexto, a OCT foi fundamental para excluir a doença coronária como causa do evento agudo, e confirmar a cardiomiopatia de Takotsubo. (AU)