Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: esclerosis múltiple / Scientific evaluation report on the available evidence: multiple sclerosis

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. La Esclerosis Múltiple (EM) suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes, los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente. Un 10 a 15% de los casos, evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio. Durante el año 2010, se incorporó bajo modalidad Garantía Explícita en Salud la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR), garantizando en su tratamiento fármacos inmunomoduladores de primera línea, Interferones intramusculares, subcutáneos y el Acetato de Glatiramer. Además, cuentan con cobertura a través de la Ley Ricarte Soto desde el año 2015 aquellos pacientes refractarios a la terapia habitual. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS Entre los tratamientos evaluados existen anticuerpos monoclonales como alemtuzumab y ocrelizumab, esteres, bloqueadores de canales de calcio e inhibidores de la síntesis de piridina, que ejercen la inmunomodulación mediante variados mecanismos de acción. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Eficacia del Ocrelizumab, Alemtuzumab, Cladribina Ocrelizumab Se identificó evidencia indirecta proveniente de una revisión sistemática con metanálisis. La revisión incluyó cualquier ensayo que incluyera adultos con esclerosis múltiple recurrente remitente en el que se evaluó el efecto de una monoterapia contra placebo o entre diferentes monoterapias. De acuerdo a esta evidencia se observó que no se encuentran efectos relevantes en la tasa anualizada de brote o recaída a las 96 semanas y efectos adversos severos al mismo número de semanas. No se identificó evidencia para el número de lesiones o nuevas lesiones en resonancia magnética ni en la progresión de la discapacidad. Se identificaron 3 ensayos aleatorizados que evaluaron los efectos del uso de ocrelizumab en comparación a interferón (ß-1a) en personas con esclerosis múltiple remitente recurrente altamente activa. De acuerdo a esta evidencia se observó que ocrelizumab disminuye el riesgo de recaídas y el riesgo de progresión de la discapacidad medida a las 96 semanas y que los efectos adversos severos son probablemente menos que con interferón al medirlos en un periodo de 48 a 96 semanas. Alemtuzumab Se identificó una revisión sistemática con metaanálisis en red que evaluó los efectos de usar alemtuzumab en comparación a usar natalizumab en personas con esclerosis múltiple recurrente altamente activa. De acuerdo a esta evidencia se observó no existe claridad si el alemtuzumab es superior en disminuir las recaídas, la discapacidad a los 12 meses y que no está claro si alemtuzumab se asocia a menos efectos adversos. Se identificaron 3 ensayos aleatorizados que evaluaron los efectos de usar alemtuzumab en comparación usar interferón (ß-1a) en personas con esclerosis múltiple remitente recurrente altamente activa. De acuerdo a esta evidencia se observó que alemtuzumab probablemente disminuye el riesgo de recaída y que podría disminuir el riesgo de progresión de la discapacidad al compararlo con interferón (ß-1a) medida a los 36 meses, y que el riesgo de los efectos adversos podría no existir o serían mínimos usando alemtuzumab o interferón. Cladribina Se identificó evidencia indirecta proveniente de una revisión sistemática con metaanálisis en red, 2 ensayos incluyeron cladribina y dos ensayos usaron natalizumab, ambas intervenciones comparadas con placebo en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente. Ocrelizumab Se identificó 1 ensayo aleatorizado que evaluaba los efectos de usar ocrelizumab en comparación a placebo en personas con esclerosis múltiple primaria progresiva. De acuerdo a esta evidencia se observó que no se encuentran efectos relevantes en la mayor parte de outcomes (pacientes con confirmación de progresión, SF-36), salvo en indicadores específicos como el número de lesiones activas en T2 ó el volumen cerebral. ALTERNATIVAS DISPONIBLES No existe cura para esta enfermedad, el objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y ayudar a la persona a valerse por sí mismo por el mayor tiempo posible. Durante los últimos años se han desarrollado y están disponibles tratamientos farmacológicos que incluyen interferón beta, glatiramer, teriflunomida, dimetilfumarato, natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, mitoxantrona, cladribina, ocrelizumab entre otros para la esclerosis múltiple remitente recurrente. La mayoría de estos medicamentos han sido probados en esclerosis múltiple primaria progresiva, sin embargo, pocos han mostrado eficacia, siendo ocrelizumab el único tratamiento aprobado para esta patología. En conjunto con estos medicamentos que buscan modificar la enfermedad, existe tratamiento sintomatológico. Usualmente se recetan bloqueadores de la dopamina que ayudan a reducir los síntomas y controlar los movimientos involuntarios. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes podrían necesitar de asistencia y cuidadores. Es necesario tener en cuenta que los factores de riesgo de presentar leucoencefalopatía multifocal son ser virus JC positivo, exposición previa a tratamientos inmunosupresores y la duración prolongada del tratamiento con Natalizumab. Los pacientes que actualmente se encuentran en tratamiento con Natalizumab por la Ley Ricarte Soto presentan varios de estos factores de riesgo, que potencialmente los haría propensos a suspender el tratamiento próximamente. Estos pacientes deberían transitar hacia otras alternativas de tratamiento que actualmente no están disponibles en la canasta financiada por la Ley Ricarte Soto. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.