Auditoria da qualidade dos registros de Enfermagem em prontuários em um hospital universitário / Quality audit of Nursing registers on patients' records in a university hospital

RESUMO

Objetivo: Analisar a qualidade dos registros de enfermagem em prontuários. Metodologia: Pesquisa descritiva, quantitativa realizada em um hospital universitário de Salvador, Bahia, Brasil, entre setembro de 2017 e maio de 2018, a partir de indicadores de qualidade dos registros de enfermagem em prontuários. Utilizou-se um instrumento estruturado para a coleta dos dados. A análise foi do tipo descritiva; utilizou-se a frequência absoluta e relativa dos indicadores. Resultados: Dentre os 203 prontuários analisados, o percentual de identificação correta dos pacientes, com nomes completos e número de prontuário foi acima de 90%. Houve fragilidade na checagem das prescrições médica e de enfermagem, assim como na justificativa para a não checagem de itens prescritos. Conclusão: A qualidade dos registros de enfermagem atende parcialmente às recomendações do Conselho Federal de Enfermagem. Os resultados sugerem necessidade de constante atuação dos programas educacionais para o fortalecimento de ações que visem a excelência dos registros de enfermagem. (AU)

ABSTRACT

Objective: To analyze the quality of the nursing records on patients' records. Methodology: A descriptive study of a quantitative approach performed in a university hospital of Salvador, Bahia, Brazil, between the months of September 2017 and May 2018, from quality indicators of the nursing registers on patients' records. A structured instrument was used for data collection. The analysis was descriptive; it was used the absolute and relative frequency of the indicators. Result: Among the 203 patients' records analyzed, the percentage of correct identification of patients, with full name and number of the clinical record was of over 90%. Nevertheless, there was a weakness in checking medical and nursing prescriptions, as well as in the justification for not checking prescribed items. Conclusion: The quality of the nursing registers partially follows the recommendations of the Federal Council of Nursing. The results suggest the need for constant practice of educational programs for strengthening actions towards performing nursing registers with excellency. (AU)

RESUMEN

Objetivo: Analizar la calidad de registros de enfermería en historiales. Metodología: Pesquisa descriptiva, con abordaje cualitativa realizada en un hospital universitario de Salvador, Bahia, Brasil, entre los meses de septiembre de 2017 y mayo de 2018, a partir de indicadores de cualidad de los registros de enfermería en historiales clínicos. Se utilizó un instrumento estructurado para la colecta de datos. El análisis fue descriptivo; fue usado la frecuencia absoluta y relativa de los indicadores Resultados: De entre los 203 historiales analizados, el porcentaje de identificación correcta de los pacientes, con nombres completos y número de historial fue superior a 90%. Sin embargo, hubo debilidad en el chequeo de las prescripciones médicas y de enfermería, al igual que en la justificativa para el no chequeo de ítems prescritos. Conclusión: La calidad de los registros de enfermería atiende parcialmente a las recomendaciones del Consejo Federal de Enfermería. Los resultados sugieren una necesidad de constante actuación de los programas educacionales para el fortalecimiento de acciones que tengan por objeto la realización de registro de enfermería con excelencia. (AU)