COVID-19 et impact de la substitution du CoumadinMD sur les tests de laboratoire / COVID-19 and the impact of Coumadin® substitution on laboratory tests

CONTEXTE Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'annonce d'un arrêt de commercialisation de toutes les teneurs de ce produit utilisé par quelque 100000 patients au Québec en période de confinement a suscité des questions quant à la sécurité de la substitution pouvant être validée par des tests de laboratoire, notamment la nécessité de faire un suivi plus étroit du ratio normalisé international (RNI). L'objectif était de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE BRISTOL-MYERS SQUIBB CANADA cessera, dans les prochains mois, la vente de CoumadinMD au Canada en raison de problèmes de fabrication. Au Québec, une grande proportion des personnes qui utilisent de la warfarine reçoivent actuellement ce produit novateur. Ces personnes devront donc éventuellement recevoir une version générique de la warfarine pour la poursuite de leur traitement anticoagulant. Il a été demandé à l'INESSS, le 23 avril dernier, d'évaluer les enjeux associés à cette situation, notamment l'impact sur le suivi du RNI. MÉTHODOLOGIE Revue de littérature Questions d'évaluation Chez les personnes anticoagulées par la warfarine, est-ce que la substitution du CoumadinMD pour une version générique de la warfarine doit être accompagnée de précautions particulières? Critères de sélection Aucune limite temporelle ni limitation sur le type de publication n'ont été imposées dans le cadre de cette recension sommaire. Méthodes de recension La recherche documentaire a été effectuée dans Pubmed avec les mots-clés switch, warfarin et generic. Une recherche manuelle de la littérature a également été effectuée en consultant les sites Internet d'organismes gouvernementaux canadiens et le moteur de recherche Google. Les guides de pratique clinique (GPC) recensés par l'INESSS en 2019 pour l'élaboration d'un guide d'usage optimal (GUO) sur la fibrillation auriculaire chez l'adulte et d'un GUO sur la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire chez l'adulte ont été consultés afin de savoir s'ils contenaient de l'information sur le passage du produit de marque à une version générique de la warfarine. Les monographies des versions génériques de la warfarine ont aussi été consultées, tout comme les différentes lois en vigueur. SOMMAIRE DES RÉSULTATS État des connaissances scientifiques, expérience d'autres juridictions et contexte législatif Les auteurs de deux revues systématiques, l'une publiée en 2011 et l'autre en 2008, ont conclu que les versions génériques de la warfarine sont aussi sécuritaires et efficaces que le produit de marque et que le passage du produit de marque à une version générique (jugée bioéquivalente par les autorités) est sécuritaire. Les auteurs précisent toutefois que le passage doit être accompagné d'un suivi étroit du ratio normalisé international (RNI), particulièrement chez les patients à risque [Dentali et al., 2011; Kesselheim et al., 2008]. Dans une étude québécoise publiée en 2019, les auteurs ont rapporté qu'entre le 2 janvier 1996 et le 2 janvier 2016, le taux moyen de visites à l'hôpital (consultation à l'urgence ou admission à l'hôpital, toutes causes confondues) était de 113 pour 100 utilisateurs de warfarine (produit de marque ou version générique) par période de 6 mois et que ce taux moyen était similaire avant et après l'arrivée des génériques de la warfarine sur le marché (le 2 janvier 2001) [Leclerc et al., 2019]. Les GPC recensés dans le cadre de l'élaboration des deux GUO de l'INESSS ne contenaient pas d'information sur le passage du produit de marque à une version générique de la warfarine. Dans les monographies des produits Apo-warfarinMC et Taro-warfarinMC, il est mentionné que pour garantir une maîtrise satisfaisante, il est recommandé d'effectuer des tests de mesure du temps de prothrombine lorsque la warfarine sodique en comprimé est remplacée par d'autres produits à base de warfarine et lorsqu'un traitement par un autre médicament est instauré, interrompu ou administré de façon irrégulière. Il est également mentionné que lorsqu'on passe d'un produit à base de warfarine à un autre, on doit mettre l'accent principalement sur la maîtrise du RNI. Du point de vue légal, au Québec, selon l'article 21 de la Loi sur la pharmacie (Loi sur la pharmacie, article 21. L.R.Q, Chapitre P-10), un pharmacien doit exécuter une ordonnance suivant sa teneur intégrale. Il peut toutefois, pourvu qu'il en avise le client et qu'il l'inscrive à son dossier, substituer au médicament prescrit un médicament dont la dénomination commune est la même, à moins d'indication contraire formulée par l'auteur de l'ordonnance lorsque la situation de la personne le requiert. L'expérience de l'Ontario et la Colombie-Britannique Les autorités de l'Ontario et de la Colombie-Britannique n'ont pas identifié d'enjeu particulier lorsqu'une majeure partie des personnes traitées avec la warfarine dans leur province respective sont passées du produit de marque à une version générique de la warfarine il y a de cela plusieurs années. D'ailleurs, l'expérience ontarienne a fait l'objet d'une publication scientifique en 2006. Dans cette publication, il est mentionné que le régime provincial d'assurance-médicaments ontarien a instauré le 7 juin 2001 une politique demandant aux pharmaciens d'effectuer la substitution, chez les patients traités par la warfarine, du produit de marque par une version générique. Les médecins étaient informés de ce changement une semaine à l'avance. Les patients pouvaient continuer de recevoir le CoumadinMD en payant la différence de prix. Pour savoir si ce passage a eu des répercussions sur la santé ou les coûts, Paterson et ses collègues ont étudié toutes les prescriptions de warfarine au cours des 40 mois précédant l'adoption de la politique, au cours du mois pendant lequel la politique est entrée en vigueur et au cours des neuf mois suivants. Trois mois après l'entrée en vigueur de la politique, 87% des ordonnances de warfarine impliquaient une formulation générique. Entre les périodes précédant et suivant l'entrée en vigueur de la politique, il n'y a eu aucun changement dans les taux de mesures de RNI et d'hospitalisation pour hémorragie majeure ou thromboembolie cérébrale.