¿Cuál es el efecto de estrategias regulatorias para la reducción de contaminantes en la salud de la población? / What is the effect of regulatory strategies for the reduction of pollutants in the population health?

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La contaminación del aire ha sido reconocida como el mayor riesgo para la salud ambiental (1), que explicaría 4.2 millones de muertes anuales a nivel global (2), lo cual es ampliamente demostrado en estudios epidemiológicos (3). Por otro lado, la contaminación del aire, es la causa principal que contribuye a la carga de enfermedad a nivel global, y la principal causa prevenible de enfermedad, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, siendo la principal causa de 103.000 años de vida sana perdidos en el 2015 (4). Las fuentes de contaminación varían desde una pequeña unidad de cigarrillos, fuentes naturales como actividades volcánicas, hasta grandes volúmenes de emisiones generadas por motores de automóviles y actividades industriales. En Chile, importantes ciudades se encuentran afectas a la contaminación del aire, ya sea por motivos industriales, parque automotriz, o el uso de leña (5). Sin embargo, durante el 2018 la zona Quintero-Puchuncaví ha visto diversos incidentes y emergencias asociadas a la presencia de contaminantes del aire que han generado alarma pública. OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría la implementación de distintas estrategias para abordar la contaminación del aire. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto de políticas regulatorias de reducción de contaminantes ambientales en la salud de la población. Se incluyeron todos los tipos de acciones, ya sean políticas, intervenciones y estrategias dirigidas al control, regulación o disminución de contaminantes ambientales. Se excluyeron intervenciones relacionadas a la dieta de las personas y acciones enfocadas en la contaminación intradomiciliaria. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 21 revisiones sistemáticas. De éstas, se excluyeron 3 por disenso o duplicados y 14 al evaluar su contenido. Los motivos de exclusión fueron principalmente por no ser revisiones sistemáticas, intervenciones dirigidas a contaminación intradomiciliaria, o por evaluar sistemas de monitoreo de contaminantes. De esta forma, se utilizaron finalmente 4 revisiones sistemáticas publicadas entre 2012 y 2016 (3,6­8). Sobre estas revisiones, se excluyeron estudios primarios que evaluaran estrategias implementadas con una duración menor a 1 año (por ejemplo intervenciones realizadas durante un evento deportivo), que midieran resultados en salud inmediatos (como por ejemplo sintomatología respiratoria) y evaluaciones de situaciones circunstanciales de los procesos de globalización de los países (como por ejemplo reunificación alemana en 1989), de acuerdo con lo conversado con el Depto de Salud Ambiental del Ministerio de Salud. Con estos criterios, se consideraron finalmente 7 estudios primarios (9­15), uno de ellos con un diseño de series de tiempo interrumpida(13) y seis con diseño de estudio observacional antes-después (9-12,14,15), que representan principalmente de manera descriptiva (sin estadística inferencial) el efecto de las intervenciones. Las estrategias evaluadas fueron prinicipalmente regulatorias, mientras que no se encontró evidencia de estudios que evaluaran políticas de transformación de energías renovables, dado que los encontrados no reportaban evidencia empírica. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN Consideraciones de Aplicabilidad Las políticas implementadas en las ciudades y países de estudio son principalmente regulatorias de emisiones de contaminantes por la industria y medios de transporte, según los niveles que han establecido cada uno de ellos. Chile tiene un marco regulatorio que establece los niveles de contaminantes máximo aceptados. En la Región Metropolitana de Chile, a pesar de presentar una reducción de las emisiones desde 1997, se han superado los valores de gases normados al año 2015 en 03, MP10 (diario y anual) y MP2,5 (diario y anual) (17), por lo que es necesario cumplir e incorporar nuevas medidas de control de emisiones para material particulado y gases. De esta forma, considerando que nuestro país cuenta con intervenciones similares a las evaluadas en esta síntesis de evidencia, sería necesario evaluar el cumplimiento de la normativa y estrategias para mejorar su fiscalización. La evidencia presentada proviene de países y ciudades altamente contaminadas, por lo que una intervención enfocada a reducir los contaminantes podría tener una diferencia mayor en los resultados de interés, que si se aplica en países con niveles de contaminación más bajos. Consideraciones Económicas Se encontraron dos estudios que midieron el beneficio económico de este tipo de medidas, que se tradujo en 191,6 millones de euros (estimado por VOLY value of a life year, relacionado con el valor de prevenir muertes prematuras en un año)(18), y USD 1.563 millones (19). No se encontró evidencia de evaluaciones de costo efectividad de intervenciones similares. Los costos económicos de las restricciones de emisiones de contaminantes son principalmente para la industria al tener que invertir en mejores tecnologías y control interno. Consideraciones de Equidad Las regulaciones aquí expuestas corresponden a ciudades específicas dentro de los países que tienen antecedentes de altos niveles de contaminación. Los estudios no contemplaron diferencias que se podrían presentar en los diferentes barrios de las ciudades, que podrían tener características poblacionales diferentes entre ellas y estrategias más locales que mitiguen los efectos de los contaminantes, y su distribución según nivel socioeconómico. Además, sería importante considerar las diferencias de exposición a tipos y concentraciones de contaminantes a lo largo del país y entre las diferentes comunidades. CONSIDERACIONES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN Chile tiene un marco regulatorio que establece los niveles aceptados por cada uno de los contaminantes, es necesario regular y cumplir con este marco para garantizar el derecho a vivir en un ambiente libre de contaminación. Las estrategias evaluadas son principalmente regulatorias, sin embargo, es necesario monitorear la publicación de estudios que evalúen estrategias o políticas que fomenten el control y cumplimiento de la normativa de una manera innovadora y que involucre a los diferentes sectores involucrados. Si bien este resumen incluye estudios primarios que abordan este tema, al ser ésta una revisión rápida, existe una posibilidad de que se estén excluyendo estudios importantes que serían relevantes para la pregunta de interés. Por último, la evidencia presentada en esta síntesis proviene de diseños pertinentes para el tipo de intervención estudiada (en particular se destaca la presencia de una serie de tiempo interrumpida). De esta forma, a pesar de que la certeza en la evidencia es baja o muy baja, ésta no mejorará con la publicación de nueva evidencia, dada la naturaleza de la intervención. Un número importante de estudios reportó estrategias realizadas en Beijing y Atlanta para reducir la contaminación del aire durante los Juegos Olímpicos del año 2008 y 1996 (20­27). Si bien estos no fueron incorporados en esta síntesis, se podría considerar que existieron una serie de medidas, principalmente de reducción de tráfico vehicular en los centros de las ciudades, que fueron efectivas para reducir rápidamente durante 1 mes los niveles de contaminantes.