Revisão de prontuário como estratégia de ensino-aprendizagem da medicina centrada na pessoa em um ambulatório universitário no município do Rio de Janeiro / Medical record review as a strategy of teaching and learning on patient-centered medicine at a university ambulatory care unit in the municipality of Rio de Janeiro / Revisión de registro médico como estrategia de enseñanza-aprendizaje de la medicina centrada en el paciente en un ambulatorio universitario en el municipio de Rio de Janeiro

RESUMO

O objetivo do presente estudo é relatar a experiência do uso de um roteiro elaborado para orientar a revisão de prontuários em um ambulatório de um hospital universitário no município do Rio de Janeiro. O roteiro constava de questões fechadas e abertas abordando os seguintes itens identificação do paciente, motivo e data da primeira consulta, informações subjetivas, informações objetivas, avaliação das necessidades de saúde do paciente, do plano terapêutico, dos registros, da longitudinalidade do cuidado e conclusões (resumo diagnóstico e terapêutico, proposições para a melhoria dos cuidados e necessidades de aprendizagem). Um prontuário foi escolhido aleatoriamente, copiado e distribuído a seis preceptores voluntários, juntamente com o roteiro. Percebeu-se que, na análise do prontuário, informações importantes de identificação dos usuários e da anamnese estavam ausentes ou desatualizadas. Observou-se concordância em 60% das respostas às perguntas fechadas. A heterogeneidade foi maior para perguntas abertas referentes à compreensão sobre risco, proteção, vulnerabilidade e necessidades não percebidas pelo usuário. Todos os preceptores consideraram o prontuário incompleto e observaram que os registros, centrados na doença, não eram assinados pelo preceptor. Além disso, foram identificados, como necessidades de aprendizagem, o conhecimento biomédico atualizado sobre as doenças de base do paciente e as habilidades sobre abordagem centrada na pessoa. A revisão do prontuário orientada pelo roteiro permitiu aos preceptores perceberem a necessidade de lerem os registros feitos pelos internos nos prontuários após a discussão dos casos, apontou temas para a educação permanente e os levou a refletir sobre o seu papel na formação profissional dos internos do curso de medicina.

ABSTRACT

The objective of the present study is to report the experience of the use of a guideline elaborated to guide the review of medical records in an outpatient care unit of a University Hospital in the municipality of Rio de Janeiro. The guideline included open and closed questions regarding patient identification, reason and date of the first appointment, subjective and objective information, evaluation of patients' health needs, therapeutic plan, entries, continuity of care, and conclusions (diagnostic and therapeutic summary, propositions for improvement of care and learning needs). A medical record was randomly selected, copied and distributed to six voluntary preceptors together with the guideline. Through the analysis of the medical records, it was possible to notice that important information for identification and anamnesis of users was missing or not up-to-date. Concordance was observed in 60% of the closed questions. Heterogeneity was more frequently seen in open questions concerning the understanding about risk, protection, vulnerability, and unrecognized needs of users. All preceptors considered the records incomplete and observed that the entries, which were focused on the diseases, had not been signed by the preceptor. In addition, knowledge regarding patients' diseases and patient-centered clinical methods were identified as learning necessities. Therefore, the guideline-oriented review of the medical records allowed preceptors to recognize the need for reading medical students' notes in patients' records after discussing the cases, pointed out topics for their continuing medical education, and influenced a reflection about their role in the professional development of medical students.

RESUMEN

El objetivo de este estudio es presentar la experiencia del uso de un guión diseñado para orientar la revisión de los registros médicos en un ambulatorio de un hospital universitario en el municipio de Rio de Janeiro. El guión contenía preguntas cerradas y abiertas que abordaban los siguientes temas identificación del paciente, causa y fecha de la primera cita, informaciones subjetivas, informaciones objetivas, evaluación de las necesidades de salud del paciente, del plan de tratamiento, de los registros, de la atención longitudinal y las conclusiones (resumen diagnóstico y terapéutico, propuestas para mejorar la atención y las necesidades de aprendizaje). Se seleccionó aleatoriamente un registro médico, copiado y distribuido a seis preceptores voluntarios junto con el guión. En el análisis del registro médico se observó que no aparecían importantes informaciones de identificación de los usuarios y de la anamnesis, o, si aparecían, estaban desactualizadas. Hubo concordancia en el 60% de las respuestas a las preguntas cerradas. La heterogeneidad fue mayor para preguntas abiertas respecto a la comprensión del riesgo, la protección, la vulnerabilidad y necesidades desapercibidas para el usuario. Todos los preceptores consideraron incompleto el historial y observaron que los registros, centrados en la enfermedad, no estaban firmados por el preceptor. Además, el conocimiento biomédico actualizado sobre las enfermedades de base del paciente y las habilidades de abordaje centrados en la persona se identificaron como necesidades de aprendizaje. La revisión del historial médico, orientada por el guión, permitió que los preceptores comprendieran la necesidad de lectura de los registros hechos por los estudiantes en los historiales después de la discusión de los casos, indicó temas para su educación permanente y provocó una reflexión en relación a sus roles en la formación profesional de los estudiantes de medicina.