Tipos, causas e estratégias de intervenção frente a erros de medicação: uma revisão integrativa / Types, causes and intervention strategies facing medication errors: an integrative review / Tipos, causas y estrategias de intervención cara a errores de medicación: una revisión integradora

RESUMO

Objetivo: Estudo de revisão integrativa que objetivou buscar evidências científicas que abordassem os principais erros de medicação e suas causas observados pela enfermagem nas instituições hospitalares de internação integral, bem como, descrever as estratégias utilizadas para promover a segurança medicamentosa nestas instituições. Método: Procedeu-se busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Base de Dados da Enfermagem e National Library of Medicine, utilizando os descritores Nursing; Medication Errors; Patient Safety; Medication Systems, Hospital. Foram selecionados 79 artigos entre os anos de 2004 a 2015. Resultados: Os tipos de erros mais citados foram dose imprópria 35 (13,3%), omissão de dose 30 (11,5%), e horário errado 29 (11,1%). As causas mais citadas foram as relacionadas ao fator humano 41 (34,2%), sistema 37 (30,9%) e comunicação 22 (18,3%). As estratégias que se destacaram foram implantação de protocolos de segurança de preparo e administração de medicamentos, prescrição eletrônica, inclusão do farmacêutico na equipe e treinamento/orientação da equipe. Conclusão: Acredita-se que esta revisão possa contribuir para melhoria do processo de administração de medicamentos e para criação de estratégias de prevenção que fomentem a segurança do paciente (AU).

ABSTRACT

Objective: Integrative review study that aimed to search for scientific evidences on major medication errors and their causes observed by nursing in in-patient facilities of hospital institutions, as well as to describe the strategies used to promote medication safety in such institutions. Method: The research was proceeded in the databases Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Base de Dados da Enfermagem and National Library of Medicine, using the descriptors Nursing; Medication Errors; Patient Safety; Medication Systems, Hospital. Seventy-nine (79) articles were selected between 2004 and 2015. Results: The most frequently reported errors were inappropriate dosage 35 (13,3%), dosage omission 30 (11,5%), and wrong time 29 (11.1%). The most cited causes were related to human factor 41 41 (34,2%), system-related factors 37 (30,9%) and communication 22 (18,3%). The strategies that stood out were the implementation of safety protocols for drug preparation and administration, electronic prescription, inclusion of the pharmaceutical in the team and team training/counselling. Conclusion: It is believed that this review may contribute to improving the medication process, as well as the creation of prevention strategies which promotes patient safety (AU).

RESUMEN

Objetivo: Estudio de revisión integrativa que objetivó buscar evidencias científicas que abordasen los principales errores de medicación y sus causas observadas por la enfermería en las instituciones hospitalarias de internación integral, así como, describir las estrategias utilizadas para promover la seguridad medicamentosa en estas instituciones. Método: Se buscó en las bases de datos Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Base de Dados da Enfermagem ye National Library of Medicine, utilizando los descriptores Nursing; Medication Errors; Patient Safety; Medication Systems, Hospital. Se seleccionaron 79 artículos entre los años 2004 a 2015. Resultados: Los tipos de errores más citados fueron dosis impropias 35 (13,3%), omisión de dosis 30 (11,5%), y horario equivocado 29 (11,1%). Las causas más citadas fueron las relacionadas al factor humano 41 (34,2%), sistema 37 (30,9%) y comunicación 22 (18,3%). Las estrategias que se destacaron fueron la implantación de protocolos de seguridad de preparación y administración de medicamentos, prescripción electrónica, inclusión del farmacéutico en el equipo y entrenamiento / orientación del equipo. Conclusión: Se cree que esta revisión puede contribuir a mejorar el proceso de administración de medicamentos y para la creación de estrategias de prevención que fomenten la seguridad del paciente (AU).