Pembrolizumab para el tratamiento del melanoma / Pembrolizumab for the treatment of advanced melanoma

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO El melanoma es un cáncer dermatológico cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y una prevalencia del 2%. El principal factor pronóstico del melanoma es el estadio al diagnóstico. Los estadios iniciales (IA-IIA) suelen tener una buena evolución con sobrevidas superiores al 80% a los cinco años, empeorando a partir del estadio IIB siendo en el estadio IIIB inferior al 55%. En los estadios IV (con metástasis), la supervivencia a cinco años oscila entre el 6-18%. Hasta el año 2010, el tratamiento principal del melanoma localmente avanzado no resecable y metastásico consistía en quimioterapia (dacarbacina, temozolamida, o fotemustina), la cual brindaba una mediana de sobrevida global entre seis y nueve meses. En los últimos años, se han desarrollado anticuerpos monoclonales con el fin de activar la respuesta inmunitaria antitumoral que reemplazaron a la quimioterapia estándar. Dentro de los nuevos inmunoterápicos, el primero en ser aprobado fue el ipilimumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1 anti-CTLA-4). Los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del ipilimumab mostraron aumentos de la sobrevida global entre 10 a 19 meses. En el año 2014 se aprobó un nuevo anticuerpo monoclonal, el pembrolizumab, con un mecanismo de acción diferente que se postula como reemplazo para la primera línea de tratamiento del melanoma avanzado y metastásico. TECNOLOGÍA Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, del inglés Programmed cell death protein 1). Los melanomas se caracterizan por presentar concentraciones altas de PD-1 en sus membranas celulares por lo que la unión del pembrolizumab activa un mecanismo de muerte celular programada (CD279) que produce una inactivación e inhibición de la proliferación de los linfocitos T, también llamada "check point". Esta respuesta inmune lleva a muerte celular y disminución del tamaño tumoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamiento de melanoma avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia ("pembrolizumab"[Supplementary Concept] OR "pembrolizumab"[tiab]) AND ("melanoma"[MeSH] OR "melanoma"[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una ETS, dos GPC, cinco políticas de cobertura. Al momento de la elaboración del presente informe se encontraban en marcha diversos ECAs que evaluaban el tratamiento de pembrolizumab para melanoma avanzado. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab para el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado (metastásico, recurrente o no resecable) tendría beneficios en la sobrevida. Los estudios identificados, con un seguimiento a corto plazo, muestran una probable mejoría de la sobrevida global cuando se lo compara con el tratamiento con ipilimumab y un probable aumento leve de la sobrevida libre de enfermedad cuando se compara con quimioterapia en pacientes con melanoma, refractarios a ipilimumab. Su efecto a largo plazo debe confirmarse en varios estudios en marcha. Las guías de práctica clínica y financiadores estadounidenses lo recomiendan como terapia de primera línea en pacientes que no fueron tratados con quimioterápicos o como terapia de segunda línea en pacientes con cáncer avanzado que no respondieron a otros tratamientos como el ipilimumab.