Alfaelosulfase para o tratamento da mucopolissacaridose tipo IVa (síndrome de morquio A) / Alfaelosulfase for the treatment of mucopolysaccharidosis type IVa (morquio syndrome A)

RESUMO

CONTEXTO: A síndrome de Morquio A é uma doença de depósito de mucopolissacarídeos causada pela deficiência de enzimas lisossômicas específicas, resultando no acúmulo de substratos dos glicosaminoglicanos no organismo levando a manifestações clínicas variando de formas graves com rápida progressão a formas leves com o diagnostico apenas na fase adulta. São características as deformidades ósseas, macrocefalia, baixa estatura, lábios e gengivas espessados, rigidez das articulações e a infecção respiratória de repetição. Não há tratamento específico no SUS e o único aprovado pela ANVISA é o alfaelosulfase. A doença é muito rara, estima-se que no Brasil existam 153 pacientes com este diagnóstico. TECNOLOGIA VIMIZIM® (Alfaelosulfase). PERGUNTA Em portadores da síndrome de Morquio A, a alfaelosulfase em relação ao placebo é mais eficaz e segura? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Alfaelosulfase é o único tratamento aprovado havendo apenas um único ensaio clínico randomizado de baixa qualidade metodológica, estudo patrocinado pelo fabricante, no qual a randomização não foi descrita e os grupos apresentaram uma diferença basal favorável ao grupo da intervenção semanal. O desfecho primário escolhido foi a distância no teste de caminhada de 6 minutos. Na 24° semana o efeito médio foi de 22,5 m (IC 95% 4,0 a 40,9; P = 0,017) para o grupo semanal e 0,5 m (IC 95% -17,8 a 18,9; P = 0,954) para grupo semanas alternadas. A taxa de normalização do sulfato de queratano no teste de urina foi significativamente superior nos braços de intervenção (p < 0,001). Não houve diferença significativa em relação ao placebo nos testes de função pulmonar, em qualquer domínio avaliado com o questionário de qualidade de vida, na altura ou no crescimento dos pacientes. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Baseada em modelo de estados transicionais, obtendo parte dos dados de eficácia do estudo MOR-005, e outra parte de painel Delphi, comparando alfaelosulfase com tratamento padrão em pacientes com MPS-IVa. Perspectiva do SUS, e horizonte temporal de toda a vida. No caso-base, observou-se ganho médio de 4,62 anos de vida e 6,75 QALY, gerando razão de custo-efetividade incremental de mais de 7 milhões de reais por ano de vida ganho, e de quase 5 milhões de reais por QALY. Há importante limitações no modelo, particularmente com respeito a qualidade metodológica do estudo que fornece os dados de eficácia, do potencial de dupla-contagem de ganho de sobrevida, e de potencial superestimativa do benefício do tratamento na evolução da doença. Há, portanto, significativa incerteza a respeito do resultado, e não se pode descartar a possibilidade de que a verdadeira razão de custo-efetividade incremental seja ainda mais alta do que aquela calculada pelo demandante. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO Modelo dinâmico, o mesmo da análise de custoefetividade, com horizonte temporal de 5 anos. Estimativa da população vinda de estudo de mercado realizado pelo próprio demandante, associada a análises de compras no Diário Oficial, calculando 95 pacientes para tratamento no primeiro ano, e 9-12 novos casos nos anos subsequentes. Custo total determinado predominantemente pelo custo dos medicamentos. Impacto orçamentário estimado em 150 a 200 milhões de reais por ano. Limitações principais incluem o uso de dados sobre a população afetada provenientes de estudo, e, portanto, potencialmente diferentes da realidade brasileira, e uso de fontes de dados pouco robustas (estudo do próprio demandante e painel Delphi). Também é questionável a escolha por nãorealização de análise de sensibilidade ou análise de cenários alternativos. DISCUSSÃO A evidência apresentada pelo demandante da eficácia da alfaelosulfase é bastante escassa e pouco consistente, composta por apenas um ensaio clínico, patrocinado pelo fabricante, no qual a randomização não foi descrita e os grupos apresentaram uma diferença basal favorável ao grupo da intervenção semanal. Não houve ganho significativo em nenhum parâmetro de qualidade de vida e o valor clínico da magnitude de efeito no desfecho primário é questionável. Do ponto de vista da análise econômica, destaca-se a razão de custo-efetividade extremamente alta, associada a elevado grau de incerteza em torno das estimativas de custoefetividade e de impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR Os membros do plenário da CONITEC na 70ª reunião ordinária da Comissão em 29 de agosto de 2018 recomendaram, por unanimidade, a não incorporação de alfaelosulfase para o tratamento de pacientes com a síndrome de Morquio tipo A. O entendimento preliminar do plenário foi que, de acordo com as evidências disponíveis, a magnitude de efeito comprovada com o tratamento é pequena, de repercussão clínica questionável e com altos custos, razões de custo-utilidade e custo-efetividade. O modelo econômico apresentado pelo demandante, ancorado principalmente em opinião de especialistas associa-se a um elevado grau de incerteza. CONSULTA PÚBLICA A Consulta Pública nº 51 foi realizada entre os dias 11/10/2018 e 30/10/2018. Foram recebidas 1.331 contribuições, sendo 114 pelo formulário para contribuições técnicocientíficas e 1.217 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, verificou-se a necessidade de inclusão de outros estudos nas análises, apresentados pelo demandante, considerando que as evidências científicas em relação às doenças raras devem ser analisadas de modo diferente quando comparadas às doenças de alta prevalência. Da mesma forma, verificouse a necessidade de acompanhamento destes pacientes para que os resultados do tratamento sejam monitorados e documentados. Adicionalmente, a empresa fabricante encaminhou à Conitec, uma nova proposta de preço de R$ 2351,29 (dois mil trezentos e cinquenta e um reais e vinte e nove centavos), o que representa uma redução de aproximadamente 25% do preço proposto para incorporação. Frente a esta discussão, o plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL Aos 06 (seis) dias do mês de dezembro de 2018, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da alfaelosulfase para pacientes com mucopolissacaridose tipo IVA (MPS IVA; síndrome de Morquio A). DECISÃO Incorporar a alfaelosulfase para pacientes com mucopolissacaridose tipo IVa (MPS IVa; síndrome de Morquio A) no âmbito do SUS, mediante os seguintes condicionantes 1 - Protocolo de uso da alfaelosulfase estabelecido pelo Ministério da Saúde; 2 - atendimento e tratamento restritos a hospitais que integrem a Rede Nacional de Pesquisa Clínica; 3 - registro dos dados clínicos e farmacêuticos em sistema nacional informático do SUS; 4 - uso ad experimentum (reavaliação em 3 anos); 5 - laudo próprio para dispensação do medicamento; 6 - fornecimento aos respectivos hospitais; e 7- negociação para redução significante de preço. Dada pela Portaria nº 82, publicada no DOU 244, seção 1, página 187, em 20 de dezembro de 2018.