Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso / Recommendations for institutional response to an adverse event

RESUMEN

Introducción. La respuesta institucional tras un evento adverso (EA) es determinante para la recuperación del paciente y el restablecimiento de la confianza en el sistema sanitario, así como para el restablecimiento psicológico de los profesionales implicados. Objetivos. Diseño de un marco de recomendaciones que sirvan de orientación para que servicios asistenciales, instituciones y organizaciones sanitarias favorezcan un abordaje sistemático de los EA. Metodología. A partir de una revisión no sistemática de la literatura, un grupo reducido de expertos elaboró un borrador inicial que fue enviado a los autores, quienes sugirieron cambios en estructura, contenido, referencias y estilo en versiones sucesivas hasta elaborar un manuscrito final aceptado por todos los participantes. Resultados. La respuesta al EA debería incluir la estabilización clínica del paciente, un plan terapéutico para mitigar los daños, la custodia y/o retirada del material o productos sanitarios implicados; la comunicación al paciente y los familiares de lo acaecido; el apoyo y sustitución de los profesionales afectados si se precisa; la notificación a los responsables asistenciales y de la dirección; la documentación de todo lo concerniente al EA; y el inicio de la investigación y análisis. Además de restaurar la la confianza y la recuperación de paciente, familiares y profesionales, el propósito último de la respuesta a un EA debe ser la mejora de los procesos asistenciales para evitar su repetición, primando su evaluación como errores de sistema, y el aprendizaje y mejora a partir de su análisis (AU)

ABSTRACT

Introduction. The organizational response after an Adverse Event (AE) is critical for the patient recovery and trust restoration in the health system. It is also crucial for the involved caregiver psychological recovery. Objective. To design a frame of recommendations to help the healthcare services, institutions and organizations to provide a systematic approach to an AE. Methods. A reduced group of authors performed a non-systematic review of the literature and developed an initial draft. The draft was sent to the rest of authors, who suggested modifications in structure, content, references and style throughout successive manuscript versions until a final one was accepted. Results. AE response includes the patient's clinical stabilization and a therapeutic plan to mitigate harm, the safeguard of used materials or health products involved, the appropriate disclosure to patient and family, the support of affected staff and their replacement if needed, the report to appropriate clinical and management heads, the event circumstances documentation and the starting of the AE investigation and analysis. Besides the professional, family and patient's trust and health recovery, the ultimate target of a correct AE response is the improvement of healthcare processes to prevent its repetition considering the AE as a system failure and learning and improving through its analysis (AU)