Datos de rilpivirina en pacientes naïve. Lecciones de los estudios ECHO, THRIVE y STaR / Data on rilpivirine in treatment-naïve patients. Lessons from ECHO, THRIVE and STaR

RESUMEN

Rilpivirina (RPV) es un nuevo inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos de segunda generación, aprobado recientemente para el tratamiento de pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana a dosis de 25mg, administrado 1 vez al día con alimentos. En pacientes que inician tratamiento, RPV se ha evaluado en 1 estudio fase IIb (TMC278-C204) y en 3 estudios fase III (ECHO, THRIVE y STaR). En todos ellos, RPV se compara con el gold standard (efavirenz [EFV]), incluyendo un considerable número de pacientes tratados con el nuevo fármaco (n=1.349). La eficacia terapéutica ha resultado elevada y similar con ambos tratamientos, demostrándose que RPV es no inferior a EFV a las 48 y 96 semanas. En todos los estudios y en todos los subgrupos analizados, RPV ha mostrado una mejor tolerabilidad que EFV, especialmente en lo referido a efectos adversos del área neuropsiquiátrica, exantema cutáneo y de la esfera lipídica. En el análisis conjunto de los estudios ECHO y THRIVE se observaron diferencias notables en función de la carga viral (CV) basal. Así, la eficacia terapéutica de RPV resultó superior a la de EFV en pacientes con CV basal ≤ 100.000 copias/ml, con similar eficacia virológica y, además, una mejor tolerabilidad de RPV. Por el contrario, en los pacientes con CV basal ≥ 100.000 copias/ml se observó una mayor incidencia de fallos virológicos en el grupo de RPV, especialmente con CV basal ≥ 500.000 copias/ml. La aparición de mutaciones de resistencia en los pacientes con fallo virológico resultó superior a la esperada, especialmente en los pacientes con CV basal elevada. Según estos resultados, las agencias del medicamento europeo (EMA) y americana (FDA) han aprobado el uso de RPV en pacientes naïve con CV basal ≤ 100.000 copias/ml. Algunas guías terapéuticas ya incorporan RPV en sus recomendaciones. Así, las americanas (DHHS e IAS-USA), en espera de datos adicionales, la consideran todavía como un régimen alternativo, mientras que las europeas y la reciente actualización de las Guías de GeSIDA la consideran entre los regímenes preferidos en pacientes con CV ≤ 100.000 copias/ml. Los datos recientes del estudio STaR, en el que se utilizan combinaciones a dosis fijas de los 3 fármacos, muestran no inferioridad de RPV frente a EFV, independientemente de la CV basal, con menos fallos virológicos y una menor selección de resistencias que en los estudios ECHO y THRIVE. En definitiva, los datos de eficacia y seguridad del fármaco indican que los regímenes basados en RPV con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos son eficaces y seguros en el tratamiento antirretroviral de inicio

ABSTRACT

Rilpivirine (RPV) is a new, second-generation nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) that has been recently approved for use in the initial antiretroviral therapy (ART) of treatment-naïve HIV-infected patients, combined with two nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTI). The approved dose is 25mg once daily with food. RPV has been assessed in a phase IIb study (TMC278-C204) and in three phase III trials (ECHO, THRIVE and STaR). In all of them, RPV was compared with the gold standard, efavirenz (EFV); these studies enrolled a large number of patients (n=1,349 on RPV). RPV was non-inferior to EFV at 48 and 96 weeks. In all the studies and study arms, the tolerability of RPV was better than that of EFV, especially for neuropsychiatric adverse effects, rash, and lipid profile. An analysis of the combined data from the ECHO and THRIVE trials showed marked differences, depending on baseline viral load. The therapeutic efficacy of RPV was superior to that of EFV in patients with a baseline viral load ≤100,000 copies/mL, due to a similar virological efficacy and a better tolerability profile. However, in patients with a baseline viral load ≥100,000 copies/mL, virological failure was more frequent in the RPV arm, especially in patients with a viral load ≥500,000 copies/mL. Emerging resistance mutations to RPV were commonly detected in patients with virological failure, especially in those with a higher baseline viral load. In view of these results, the European Medications Agency and the US Food and Drug Administration have approved the use of RPV in treatment-naïve patients with a baseline viral load ≤100,000 copies/mL. Some treatment guidelines have already included RPV among their recommendations. The guidelines of the US Department of Health and Human Services (DHSS) and the International Antiviral Society-USA ((IAS-USA), while awaiting additional data, consider RPV-based regimens as an alternative regimen. The Gesida guidelines consider RPV to be among the preferred regimens in patients with a viral load ≤100,000 copies/mL. Recent data from the STaR trial, which used fixed drug combinations, have shown the non-inferiority of RPV with respect to EFV, less virological failure and less emergence of resistance mutations with RPV use, irrespective of baseline viral load. In summary, efficacy and safety data suggest that RPV plus 2 NRTI is an effective and safe initial antiretroviral regime