Lugar de acceso y tipo de anticoagulante en pacientes con síndrome coronario agudo en clase Killip avanzada o con parada cardiaca extrahospitalaria / Choice of access site and type of anticoagulant in acute coronary syndromes with advanced Killip class or out-of-hospital cardiac arrest

RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: A menudo se excluye de los ensayos clínicos a los pacientes hemodinámica o eléctricamente vulnerables, por lo que escasea la información sobre el acceso vascular y el tratamiento antitrombótico óptimos. En este trabajo se estudia la evolución de los pacientes vulnerables con síndrome coronario agudo tratados invasivamente según el acceso fuera radial o femoral y el tratamiento fuera con bivalirudina o con heparina no fraccionada (HNF). MÉTODOS: El estudio MATRIX aleatorizó a 8.404 pacientes a acceso radial o femoral y a 7.213 pacientes a bivalirudina o a HNF. Se consideró vulnerables a 934 pacientes (11,1%) debido a clase Killip avanzada (808), parada cardiaca (168) o ambas a la vez (42). El objetivo primario compuesto a 30 días fueron los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACE muerte, infarto de miocardio e ictus) y los eventos clínicos adversos netos (NACE MACE o hemorragia grave). RESULTADOS: El acceso radial, comparado con el femoral, redujo los MACE y NACE de modo similar en pacientes vulnerables y no vulnerables. El acceso radial se asoció con un claro beneficio relativo en la mortalidad total y cardiovascular y las hemorragias BARC 3 o 5, con mayor beneficio absoluto en los pacientes vulnerables. Los efectos de la bivalirudina comparada con la HNF en MACE y NACE concuerdan entre pacientes vulnerables y no vulnerables. La bivalirudina se asoció con menores mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes vulnerables, pero no en los no vulnerables, con test de interacción en el límite. La bivalirudina redujo las hemorragias en ambos grupos de pacientes, con un beneficio absoluto mayor en el caso de los pacientes vulnerables. CONCLUSIONES: En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a tratamiento invasivo, los efectos de los tratamientos aleatorizados fueron concordantes entre los pacientes vulnerables y los no vulnerables, pero la reducción del riesgo absoluto del acceso radial y bivalirudina fue mayor en los vulnerables, con una reducción de 5 a 10 veces en el número de pacientes que es necesario tratar

ABSTRACT

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Patients who are vulnerable to hemodynamic or electrical disorders (VP) are often excluded from clinical trials and data on the optimal access-site or antithrombotic treatment are limited. We assessed outcomes of transradial vs transfemoral access and bivalirudin vs unfractionated heparin (UFH) in VP with acute coronary syndrome undergoing invasive management. METHODS: The MATRIX trial randomized 8404 patients to radial or femoral access and 7213 patients to bivalirudin or UFH. Among them, 934 (11.1%) were deemed VP due to advanced Killip class (n = 808), cardiac arrest (n = 168), or both (n = 42). The 30-day coprimary outcomes were major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACE death, myocardial infarction, or stroke) and net adverse clinical events (NACE MACE or major bleeding). RESULTS: MACE and NACE were similarly reduced with radial vs femoral access in VP and non-VP. Transradial access was also associated with consistent relative benefits in all-cause and cardiovascular mortality or Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3 or 5 bleeding with greater absolute benefits in VP. The effects of bivalirudin vs UFH on MACE and NACE were consistent in VP and non-VP. Bivalirudin was associated with lower all-cause and cardiovascular mortality in VP but not in non-VP, with borderline interaction testing. Bivalirudin reduced bleeding in both VP and non-VP with a larger absolute benefit in VP. CONCLUSIONS: In acute coronary syndrome patients undergoing invasive management, the effects of randomized treatments were consistent in VP and non-VP, but absolute risk reduction with radial access and bivalirudin were greater in VP, with a 5- to 10-fold lower number needed to treat for benefits