Avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor simpático / Advances in the diagno sis and management of sympathetic pain

RESUMEN

Objetivos: El dolor persistente en algunos pacientes está relacionado con la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), existiendo por lo tanto pacientes con dolor simpático mantenido (DSM) y pacientes con dolor independiente del simpático (DIS). Recientemente, los síndromes de DSM denominados distrofia simpática refleja (DSR) y causalgia, han pasado a denominarse síndromes de dolor regional complejo (SDRC) tipos I y II respectivamente .En el momento actual no es posible diagnosticar un DSM exclusivamente por la historia clínica y por la sintomatología, siendo preciso la realización de una serie de pruebas complementarias de laboratorio y bloqueos regionales .Material y métodos: El DSM debe diagnosticarse después que éste es suprimido tras un bloqueo de la inervación simpática aferente a la zona de la lesión. El bloqueo de los re c e p t o res alfa adrenérgicos con fentolamina intravenosa ha desplazado a los clásicos bloqueos regionales ganglionares. Los bloqueos ganglionares simpáticos con anestésico local (BGSAL), es más probable que den falsos positivos que con la fentolamina. Para el diagnóstico de una DSR/SDRC I, se utilizan no sólo los bloqueos simpáticos sino una serie de pruebas de laboratorio como la termometría, la desmineralización ósea en las radiografías, la gammagrafía ósea en tres fases, la termografía infrarroja y los estudios sensoriales cuantitativos. Concretamente, la teletermografía infrarroja está considerada como un método no invasivo de eficacia comp robada. Recientemente, se han añadido una serie de tests de laboratorio que facilitan el diagnóstico de hiperactividad simpática. Concretamente, se trata del test cuantitativo del reflejo axonal sudomotor (TCRAS); el test termorregulador de la sudoración (TTS); y el test de la sudoración en re p oso. Para el estudio de la función vasomotora en los SDRCI, los más usados son la termometría y la teletermografía infrarroja. Dado que no existe una respuesta similar en cada caso, el tratamiento de estos síndromes dolorosos debe ser flexible e individualizado, combinando el tratamiento farmacológico, el rehabilitador y la utilización de las técnicas intervencionistas, concretamente los bloqueos simpáticos regionales, la simpaticolisis o una anestesia regional continua. Finalmente, en el algoritmo terapéutico, juegan un papel muy importante las técnicas de neuromodulación, como son la estimulación medular, la estimulación de nervios periféricos y, finalmente, la infusión espinal de medicamentos. Conclusiones: Actualmente, existen nuevas técnicas de laboratorio que facilitan el estudio y diagnóstico de aquellos cuadros de dolor persistente en los que se sospecha la mediación del sistema nervioso simpático. Los resultados de las distintas estrategias de tratamiento y la aplicación dinámica de los algoritmos diagnóstico-terapéuticos, concluyen, que en estos momentos existe un amplio arsenal terapéutico para el control del DSM. Lo más importante para conseguir su curación es sospechar su presencia en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que se presenten cambios irreversibles, tanto físicos como psicológicos (AU)