Anotações/registros de enfermagem em um hospital-escola / Note/records of nursing at school hospital

RESUMO

As anotações de enfermagem consistem no principal meio que comprova a prestação de cuidados e a qualidade dos mesmos. O presente estudo investigou as anotações realizadas por enfermeiros e auxiliares de enfermagem de um hospital-escola. Cumpridas as exigências éticas, analisaram-se 71 anotações efetuadas nas primeiras 72 horas de internação do cliente na UTI e no setor para onde ele, posteriormente, foi transferido.O conteúdo das anotações foi agrupado em 15 itens. Os resultados mostraram que o número de anotações não corresponde ao estabelecido na instituição. Observou-se que as duas categorias efetuaram registros que,em sua maioria, contempla os mesmos itens e enfocam, sobre maneira, a dimensão biológica. Informações sobre o nível de consciência e resultados de exame/avaliação, importantes para o tipo de cliente, como os aqui estudados, apareceram poucas vezes. A dimensão psico-sócio-espiritual foi contemplada apenas uma vez. Conclui-se que as anotações/registros de enfermagem, apesar de serem amplamente discutidos, carecem demelhorias.

ABSTRACT

The nursing records consist in the main way to prove the nursing care and the quality of it. The purpose of this study is to investigate the registered nurses and the license practical nurses record in a school- hospital. After fulfilled the ethical requirement, it was analyzed 71 nursing records completed in the first seventy two hours ofpatient internment in the Intensive Care Unit (ICU) and in the unit where he/she was later transferred. The content of the nursing records was classified into 15 items. The results showed that the number of nursing records was not the ones established by the institution. It was observed that the records of those two professional categories contemplate greater part the same items focusing commonly the biological dimension. Information related to the level of conscience and exam /evaluation results, very important for the ICU patient,was mentioned a small number of times. The psycho-social-spiritual dimension was just recorded once. As conclusion, the nursing records although to be widely discussed, need to be improved.

RESUMEN

Las anotaciones de enfermería consisten en el principal medio que comprueba la prestación de cuidados y lacalidad de los mismos. El presente estudio investigó las anotaciones realizadas por enfermeros y auxiliares de enfermería de un hospital escuela. Cumplidas las exigencias éticas, se analizaron 71 anotaciones efectuadas en las primeras setenta y dos horas de ingreso del paciente en la UVI (Unidad de Vigilancia Intensiva) y en elsector donde él posteriormente fue transferido. El contenido de las anotaciones fue agrupado en 15 ítemes. Los resultados mostraron que el número de anotaciones no corresponde a lo establecido en la institución. Se observó que las dos categorías efectuaron registros cuya mayoría contempla los mismos ítemes, y enfocan sobremanera la dimensión biológica. Informaciones sobre el nivel de conciencia y los resultados de examen/evaluación, importantes para el tipo de cliente como los aquí estudiados, aparecieron pocas veces. La dimensión psico-socio-espiritual fue contemplada solamente una vez. Se concluye que las anotaciones/registros de enfermería, a pesar de muy discutidos, necesitan ser mejorados.