Incidencia de eventos adversos asociados a dispositivos médicos en una institución de salud en Colombia / Incidence of adverse events associated with medical devices within a health institution in Colombia

RESUMEN

Este artículo presenta los resultados de un estudio retrospectivo de eventos adversos asociados a dispositivos médicos (EADMS), presentados en el periodo de enero a junio de 2010 en el servicio de Cirugía de una institución prestadora de servicios de salud (IPS) en Colombia. Fueron identificados 29 EADMS, que según la gravedad de su desenlace se clasificaron en 2 leves, 17 moderados, 4 serios y 6 potenciales (también llamados incidentes adversos). Las fuentes de información fueron el software institucional de reporte de eventos adversos y encuestas aplicadas al personal de la institución. Después de seleccionar los eventos adversos según los parámetros de inclusión del proyecto y a partir de los resultados de las encuestas, el análisis de las causas se hace en 21 EADMS. Los EADMS potenciales se determinaron prevenibles en su totalidad y los otros en una gran parte. Este estudio encontró que el uso incorrecto del dispositivo médico, es el principal factor contributivo en la incidencia de estos eventos, sin embargo, existen otros factores que también son representativos. Con este estudio se propone a la institución diversas estrategias y planes de mejoramiento que propenden a eliminar las causas de estos eventos y, además crear una herramienta para estandarizar, a nivel institucional, el análisis de EADMS.

ABSTRACT

This paper presents the results of a retrospective study of medical devices-associated adverse events (EADMS) presented during the period of January through June of 2010 in the Surgery Department of an IPS in the country. There were identified 29 medical devices-associated adverse events, which according to the severity of its outcome were classified as 2 mild, 17 moderate, 4 serious, and 6 potential events (also called adverse incidents). The information sources were the institutional software for the report of adverse events, and surveys administered to the institution staff. After selecting the adverse events according the inclusion parameters from this project and from the survey results, the investigation of the causes considered 21 EADMS. The potential EADMS events were determined entirely preventable and the others in a large part. The incorrect use of the medical device is the most important contribution factor in the incidence of these events, however, there others factors that are representative. The study proposes to the institution some strategies and improvement plans that tend to delete the causes of these events and, also to create a tool to standardize, in an institutional level, the analysis of EADMS.