Predictors of Hospitalization in Vitamin K Antagonist Users Presenting with Bleeding at the Emergency Department

Abstract Background Vitamin K antagonists (VKA) are indicated for the prevention of thromboembolic events and reduction of mortality in patients with atrial fibrillation and patients with valvular prostheses. However, their use is associated with bleeding complications and hospitalizations. Predictors of hospital admission for bleeding in these patients are poorly known. Objectives To define the predictors for hospitalization of VKA users who seek emergency care due to bleeding. Methods Single-center, cross-sectional study, with retrospective analysis of electronic medical records from 03/01/2012 to 02/27/2017. Clinical and laboratory variables were compared between patients who were hospitalized and those who were not. A logistic regression model as used, in which the variables were included using the Backward stepwise method, with a p value of 0.05 as the input criterion, a removal value of 0.20 and a confidence interval of 95%. The p-value was considered statistically significant when <0.05. Results A total of 510 patients with bleeding were included, of whom 158 were hospitalized. Predictors of hospitalization were: INR at supratherapeutic levels (OR 3.45; P <0.01; 95% CI 1.58 - 7.51), gastrointestinal bleeding (OR 2.36; P <0.01; CI 95% 1.24 - 4.50), drop in hemoglobin (OR 6.93; P <0.01; 95% CI 3.67 - 13.07), heart failure (OR 1.96; P 0.01; 95% CI 1.16 - 3.30) and need for blood transfusion (OR 8.03; P <0.01; 95% CI 2.98 - 21.64). Conclusion Drop in hemoglobin, heart failure, INR at supratherapeutic levels, gastrointestinal bleeding and need for blood transfusion were associated with hospitalization. Identification of these factors in the initial evaluation would help to define which patients will demand more intensive care.

Uninterrupted Use of Oral Anticoagulants for the Ablation of Atrial Flutter: A Single Center Cohort of 154 Patients / Uso Ininterrupto de Anticoagulantes Orais na Ablação de Flutter Atrial Istmo-Cavotricuspídeo Dependente: Coorte Unicêntrica de 154 Pacientes

Abstract Background: The uninterrupted use of oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKAs) for electrophysiology procedures has been more and more recommended. The clinical practice in our service recommends the continuous use of these drugs for atrial flutter ablation. There is little evidence as to the uninterrupted use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in this scenario. Objective: To compare the rates of complications related with the uninterrupted use of different types of oral anticoagulants in patients referred to atrial flutter (AFL) ablation. Methods: Historical, single-center cohort of ablation procedures by AFL conducted from November 2012 to April 2016. The primary outcome was the occurrence of hemorrhagic or embolic complication during the procedure. The secondary outcome was the occurrence of stroke or transient ischemic attack (TIA) in follow-up. The statistical significance level was 5%. Results: There were 288 ablations per AFL; 154 were carried out with the uninterrupted use of OAC (57.8% with VKA and 42.2% with NOAC). Mean age was 57 ± 13 years. The rate of hemorrhagic complication during the procedure was 3% in each group (p = NS). The rate of stroke/TIA was, respectively, of 56/1,000 people-year in the VKA group against zero/1,000 people-year in the NOAC group (p = 0.02). Conclusion: In our population there were no hemorrhagic complications regarding the procedure of OAC use uninterruptedly, including NOACs. There was higher occurrence of stroke/TIA in the follow-up of the group of patients undergoing VKAs; however, this difference may not only be a result of the type of OAC used.

Resumo Fundamento: O uso ininterrupto de anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K (AVKs) para procedimentos de eletrofisiologia está sendo cada vez mais recomendado. A prática clínica em nosso serviço é de uso continuado dessas drogas para ablação de flutter atrial. Existem poucas evidências quanto ao uso ininterrupto dos anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) nesse cenário. Objetivos: Comparar as taxas de complicações relacionadas ao uso ininterrupto de diferentes tipos de anticoagulantes orais em pacientes referidos para ablação por flutter atrial (FLA). Métodos: Coorte histórica e unicêntrica dos procedimentos de ablação por FLA realizados no período de novembro de 2012 a abril de 2016. O desfecho primário foi o de ocorrência de complicação hemorrágica ou embólica durante o procedimento. O desfecho secundário foi o de ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT) no acompanhamento. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Resultados: Foram incluídas 288 ablações por FLA; 154 foram feitas com uso ininterrupto de ACO (57,8% com AVK e 42,2% com NOAC). A idade média foi de 57 ± 13 anos. A taxa de complicação hemorrágica durante o procedimento foi de 3% em cada grupo (p = NS). A taxa de AVC/AIT foi, respectivamente, de 56/1.000-pessoas-ano no grupo AVK contra zero/1.000-pessoas-ano no grupo NOAC (p = 0,02). Conclusão: Em nossa população não ocorreram complicações hemorrágicas relacionadas ao procedimento com uso de ACO de forma ininterrupta, incluindo NOACs. Houve maior ocorrência de AVC/AIT no seguimento no grupo de pacientes em uso de AVK, contudo essa diferença pode não ser decorrente apenas do tipo de ACO em uso.

Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation: Development and Evaluation of a Mobile Health Application to Support Shared Decision-Making / Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial: Desenvolvimento e Avaliação de um Aplicativo de Saúde Móvel para Suporte à Decisão Compartilhada

Abstract Background: Atrial fibrillation is responsible for one in four strokes, which may be prevented by oral anticoagulation, an underused therapy around the world. Considering the challenges imposed by this sort of treatment, mobile health support for shared decision-making may improve patients' knowledge and optimize the decisional process. Objective: To develop and evaluate a mobile application to support shared decision about thromboembolic prophylaxis in atrial fibrillation. Methods: We developed an application to be used during the clinical visit, including a video about atrial fibrillation, risk calculators, explanatory graphics and information on the drugs available for treatment. In the pilot phase, 30 patients interacted with the application, which was evaluated qualitatively and by a disease knowledge questionnaire and a decisional conflict scale. Results: The number of correct answers in the questionnaire about the disease was significantly higher after the interaction with the application (from 4.7 ± 1.8 to 7.2 ± 1.0, p < 0.001). The decisional conflict scale, administered after selecting the therapy with the app support, resulted in an average of 11 ± 16/100 points, indicating a low decisional conflict. Conclusions: The use of a mobile application during medical visits on anticoagulation in atrial fibrillation improves disease knowledge, enabling a shared decision with low decisional conflict. Further studies are needed to confirm if this finding can be translated into clinical benefit.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial é causa de um em cada quatro acidentes vasculares cerebrais, que podem ser prevenidos com anticoagulação oral, uma terapia subutilizada globalmente. Considerando os desafios desse tratamento, instrumentos de saúde móvel para suporte à decisão compartilhada podem melhorar o conhecimento do paciente e otimizar o processo decisório. Objetivo: Desenvolver e avaliar um aplicativo móvel para suporte à decisão compartilhada na profilaxia tromboembólica em fibrilação atrial. Métodos: Foi desenvolvido um aplicativo para ser usado durante a consulta médica, contendo um vídeo sobre fibrilação atrial, calculadoras de escores de risco, gráficos explicativos e orientações sobre os fármacos disponíveis para o tratamento. Durante o desenvolvimento, 30 pacientes interagiram com o aplicativo, que foi avaliado qualitativamente e pela aplicação de um questionário de conhecimento sobre a doença e de uma escala de conflito em tomadas de decisão. Resultados: O número de acertos no questionário de conhecimento sobre a doença teve um aumento significativo após a interação com o aplicativo (de 4,7 ± 1,8 para 7,2 ± 1,0, p < 0,001). A escala de conflito em tomadas de decisão, aplicada após a escolha da terapia com o suporte do aplicativo, resultou em uma média de 11 ± 16/100 pontos, indicando baixo conflito decisório. Conclusões: O uso de um aplicativo móvel durante a consulta sobre anticoagulação em fibrilação atrial melhora o conhecimento sobre a doença, permitindo uma escolha compartilhada com baixo conflito decisório. Mais estudos são necessários para verificar se isso se traduz em benefício clínico.

Clinical Differences between Subtypes of Atrial Fibrillation and Flutter: Cross-Sectional Registry of 407 Patients / Diferenças Clínicas entre Subtipos de Fibrilação Atrial e Flutter: Registro Transversal de 407 Pacientes

Atrial fibrillation and atrial flutter account for one third of hospitalizations due to arrhythmias, determining great social and economic impacts. In Brazil, data on hospital care of these patients is scarce.

Diabetes Mellitus and Glucose as Predictors of Mortality in Primary Coronary Percutaneous Intervention / Diabetes Mellitus e Glicemia como Preditores de Mortalidade na Intervenção Coronariana Primária

Background: Diabetes mellitus and admission blood glucose are important risk factors for mortality in ST segment elevation myocardial infarction patients, but their relative and individual role remains on debate. Objective: To analyze the influence of diabetes mellitus and admission blood glucose on the mortality of ST segment elevation myocardial infarction patients submitted to primary coronary percutaneous intervention. Methods: Prospective cohort study including every ST segment elevation myocardial infarction patient submitted to primary coronary percutaneous intervention in a tertiary cardiology center from December 2010 to May 2012. We collected clinical, angiographic and laboratory data during hospital stay, and performed a clinical follow-up 30 days after the ST segment elevation myocardial infarction. We adjusted the multivariate analysis of the studied risk factors using the variables from the GRACE score. Results: Among the 740 patients included, reported diabetes mellitus prevalence was 18%. On the univariate analysis, both diabetes mellitus and admission blood glucose were predictors of death in 30 days. However, after adjusting for potential confounders in the multivariate analysis, the diabetes mellitus relative risk was no longer significant (relative risk: 2.41, 95% confidence interval: 0.76 - 7.59; p-value: 0.13), whereas admission blood glucose remained and independent predictor of death in 30 days (relative risk: 1.05, 95% confidence interval: 1.02 - 1.09; p-value ≤ 0.01). Conclusion: In ST segment elevation myocardial infarction patients submitted to primary coronary percutaneous intervention, the admission blood glucose was a more accurate and robust independent predictor of death than the previous diagnosis of diabetes. This reinforces the important role of inflammation on the outcomes of this group of patients. .

Fundamento: Diabetes Mellitus e glicemia de admissão são importantes fatores de risco para mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, mas a contribuição relativa e independente de cada um deles permanece em debate na literatura. Objetivo: Analisar a influência de diabetes mellitus e da glicemia de admissão na mortalidade de pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos à intervenção coronariana percutânea primária. Métodos: Estudo de coorte prospectivo incluindo todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos à intervenção coronariana percutânea primária em um centro terciário de cardiologia no período de dezembro de 2010 a maio de 2012. Foram coletados dados clínicos, laboratoriais e angiográficos, com seguimento clínico de 30 dias após o evento. A análise multivariada dos fatores de risco estudados foi ajustada para as variáveis do escore GRACE. Resultados: Dentre os 740 pacientes incluídos, a prevalência de diabetes mellitus relatada foi de 18%. Na análise simples, tanto diabetes mellitus quanto glicemia de admissão foram preditores de mortalidade em 30 dias. Entretanto, após ajuste de potenciais confundidores na análise multivariada, o risco proporcionado pelo diabetes mellitus deixou de ser significativo (risco relativo: 2,41, intervalo de confiança de 95%: 0,76 - 7,59; p = 0,13) enquanto a glicemia de admissão permaneceu como preditor independente de mortalidade em 30 dias (risco relativo: 1,05, intervalo de confiança de 95%: 1,02 - 1,09; p ≤ 0,01) Conclusão: Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos à intervenção ...