La salud de los mexicanos que habitan en localidades de menos de 100 000 habitantes / The health of Mexicans living in localities with less than 100 000 inhabitants

Resumen: Objetivo: Describir la situación de salud y nutrición de la población mexicana que habita en localidades de menos de 100 000 habitantes (100k) para el año 2018 y compararla con una muestra con características similares en 2012. Material y métodos: Se presentan los resultados sobre la salud y nutrición de la población, analizados en 19 artículos sobre el acceso y utilización de los servicios de salud, la situación de salud y nutrición por grupos de edad y sobre los hogares afectados por inseguridad alimentaria. Resultados: Se obtuvo información de salud y nutrición a nivel nacional en población de localidades <100k, caracterizada por tener mayores condiciones de pobreza. Conclusiones: En México prevalecen desigualdades en las condiciones de salud y nutrición de la población. Los hallazgos son de utilidad para desarrollar políticas públicas capaces de reducir las desigualdades en salud, con el objeto de lograr la equidad social.

Abstract: Objective: To describe the health and nutritional status of Mexican population living in localities under 100 000 inhabitants (100k) in year 2018 in comparison it with a sample of similar characteristics in 2012. Materials and methods: The more relevant results analyzed in 19 articles about health and nutrition of the population are presented. This included information on access and utilization of health services, health and nutrition status by age groups and households affected by food insecurity (FI). Results: Information was obtained about the health and nutrition status of the population from <100k localities, which is characterized by its higher poverty levels. Conclusions: Great inequities prevails the health and nutrition conditions of the Mexican population. The findings are useful for the development of public policies capable of reducing health inequities conditions, in order to achieve social equity.

Análisis de la evidencia sobre eficacia y seguridad de la vacuna de dengue CYD-TDV y su potencial registro e implementación en el Programa de Vacunación Universal de México / Analysis of the evidence on the efficacy and safety of CYD-TDV dengue vaccine and its potential licensing and implementation through Mexico's Universal Vaccination Program

El dengue es un importante problema de salud pública global, que afecta a América Latina y México. Las medidas de prevención y control centradas en vigilancia epidemiológica y control de vectores han resultado parcialmente efectivas y costosas, por lo que el desarrollo de una vacuna contra el dengue ha creado grandes expectativas entre las autoridades sanitarias y las comunidades científicas en el mundo. Sólo la vacuna CYD-TDV, producida por Sanofi-Pasteur, ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados fase 3. No obstante a pesar de la importante contribución que esto significa para el desarrollo de una vacuna contra el dengue, los tres estudios clínicos fase 3 de CYD-TDV y el metaanálisis de seguimiento a largo plazo derivado de los mismos proporcionan evidencia de que esta vacuna tiene una eficacia parcial para proteger contra dengue virológicamente confirmado. Al respecto, surgen cuatro consideraciones: a) eficacia adecuada contra infecciones por virus de dengue (DENV) 3 y 4, menor eficacia contra infecciones por DENV 1 y prácticamente nula protección contra infecciones por DENV 2; b) disminución de la eficacia en individuos seronegativos a dengue al inicio de la vacunación; c) 83 y 90% de protección contra hospitalizaciones y formas de dengue grave, respectivamente, a 25 meses de seguimiento, y d) incremento de hospitalización por dengue, en el grupo de vacunados, en niños menores de nueve años de edad al momento de la vacunación, detectado a partir del tercer año de seguimiento. El beneficio de la vacuna CYD-TDV se puede resumir en la protección contra infecciones por DENV 3 y 4, así como en la protección de hospitalizaciones y casos graves en individuos mayores de nueve años y en quienes han tenido infección previa por dengue, pues funciona principalmente como una vacuna de refuerzo. En esta revisión se identificaron elementos sobre eficacia y seguridad de esta vacuna que deben ser tomados en cuenta ante el potencial registro e inclusión en el programa de vacunación en la población mexicana. La evidencia científica disponible sobre la vacuna CYD-TDV demuestra méritos, pero también da lugar a preguntas relevantes que deberían ser contestadas para evaluar apropiadamente el perfil de seguridad del producto, así como las poblaciones blanco de potencial beneficio. Al respecto, consideramos que sería informativo completar el seguimiento indicado de seis años después de iniciar la vacunación, de acuerdo con el protocolo propuesto en los propios estudios del fabricante como una recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Al igual que con cualquier nueva vacuna, el potencial registro e implementación de uso de CYD-TDV en el programa nacional de vacunación de México requiere una definición clara de cuál es el balance entre los beneficios y riesgos esperados. En particular, ante una vacuna con eficacia variable y algunas señales de riesgo, en caso de aprobar el registro, se deben desarrollar protocolos de manejo de riesgos detallados que permitan identificar de manera oportuna cualquier evento de salud asociado con la vacunación.

Dengue is a major global public health problem affecting Latin America and Mexico Prevention and control measures, focusing on epidemiological surveillance and vector control, have been partially effective and costly, thus, the development of a vaccine against dengue has created great expectations among health authorities and scientific communities worldwide. The CYD-TDV dengue vaccine produced by Sanofi-Pasteur is the only dengue vaccine evaluated in phase 3 controlled clinical trials. Notwithstanding the significant contribution to the development of a vaccine against dengue, the three phase 3 clinical studies of CYD-TDV and the meta-analysis of the long-term follow up of those studies, have provided evidence that this vaccine exhibited partial vaccine efficacy to protect against virologically confirmed dengue and lead to four considerations: a) adequate vaccine efficacy against dengue virus (DENV) infections 3 and 4, less vaccine efficacy against DENV 1 and no protection against infection by DENV 2; b) decreased vaccine efficacy in dengue seronegative individuals at the beginning of the vaccination; c) 83% and 90% protection against hospitalizations and severe forms of dengue, respectively, at 25 months follow-up; and d) increased hospitalization for dengue in the vaccinated group, in children under nine years of age at the time of vaccination, detected since the third year of follow-up. The benefit of the CYD-TDV vaccine can be summarized in the protection against infection by DENV 3 and 4, as well as protection for hospitalizations and severe cases in people over nine years, who have had previous dengue infection, working mainly as a booster. In this review we identified elements on efficacy and safety of this vaccine that must be taken into account in the licensing process and potential inclusion in the national vaccination program of Mexico. The available scientific evidence on the CYD-TDV vaccine shows merits, but also leads to relevant questions that should be answered to properly assess the safety profile of the product and the target populations of potential benefit. In this regard we consider it would be informative to complete the 6-year follow-up after starting vaccination, according to the company's own study protocol recommended by the World Health Organization. As with any new vaccine, the potential licensing and implementation of the CYD-TDV as part of Mexico's vaccination program, requires a clear definition of the balance between the expected benefits and risks. Particularly with a vaccine with variable efficacy and some signs of risk, in the probable case of licensing, the post-licensed period must involve the development of detailed protocols to immediately identify risks or any health event associated with vaccination.

Mortalidad temprana por sida en México durante el periodo 2008-2012 / AIDS-related early mortality in Mexico between 2008 and 2012

Objetivo. Describir la distribución de la mortalidad por sida (2008-2012) en usuarios de unidades de atención de la Secretaría de Salud de México, en el Sistema de Administración, Logística y Vigilancia de Antirretrovirales (SALVAR). Material y métodos. Análisis descriptivo del tipo de mortalidad y el perfil clínico y sociodemográfico relacionado, de 41847 pacientes registrados en el SALVAR. Resultados. Se identificaron 3195 (8.1%) pacientes que fallecieron en el periodo de estudio, de los cuales 59% murió durante los primeros seis meses de seguimiento en el sistema. De éstos, 87.3% fue diagnosticado de manera tardía de acuerdo con su nivel de CD4 inicial (CD4<200 cel/ml³). Conclusión. Los hallazgos resaltan la importancia de fortalecer los programas de detección oportuna y la vinculación efectiva al tratamiento de las personas VIH positivas, como un componente fundamental de la política de acceso universal a tratamiento antirretroviral en México.

Objective. To describe the distribution of AIDS-related mortality according to the time of occurrence since entry to the System for the Administration, Logistics and Surveillance of Antiretrovirals (SALVAR, in Spanish), among users of Ministry of Health facilities in Mexico. Materials and methods. Descriptive analysis of AIDS mortality and the related clinical and demographic profile of 41847 patients registered in SALVAR. Results. 3195 patients (8.1%) died within the study period, 59% of these deaths occurred within six months after treatment initiation. Among those patients, 87.3% were diagnosed late, given their CD4 levels (CD4cel<200 cel/ml³). Conclusion. Our results underscore the need to strengthen programs aimed to increase opportune HIV diagnosis and linkage to care, as a key component of universal access policy to antiretroviral treatment in Mexico.

Corrección de la mala clasificación de las muertes por sida en México: Análisis retrospectivo de 1983 a 2012 / Correcting for misclassified HIV/aids deaths in Mexico: Retrospective analysis, 1983-2012

Objetivo. Identificar y reasignar defunciones mal clasificadas por sida en México, y reconstruir la mortalidad 1983-2012, por entidad federativa, sexo, edad y derechohabiencia a la seguridad social. Material y métodos. Se analizaron 15.5 millones de defunciones de 1979 a 2012. La corrección de la mortalidad por sida se hizo en tres fases: a) por causas directamente relacionadas con sida, y b) por muertes mal codificadas; c) muertes por sida ocultas en otras causas. Se calcularon tasas estandarizadas por edad de mortalidad (TEM) por sexo, derechohabiencia a la seguridad social y entidad federativa. Resultados. Se acumularon 107981 muertes por sida entre 1983 y 2012 (11% más del total de muertes observadas). La TEM en hombres, para todos los grupos de edad, empieza a descender desde 1996, mientras que para las mujeres la caída inicia en 2008. Un panorama similar se observa para la población con/sin seguridad social. La heterogeneidad caracteriza la TEM estatal. Conclusión. Se presenta una metodología fácilmente replicable para la corrección de la mortalidad de sida que genera información relevante para la toma de decisiones fundamentada en la evidencia.

Objective. To identify and reassign misclassified AIDS deaths in Mexico, reconstructing the time series of mortality from 1983 to 2012, by state, sex, age, and affiliation to social security. Materials and methods. 15.5 million deaths from 1979 to 2012 were analyzed. The HIV-AIDS mortality correction was done in three phases: a) those causes directly related to AIDS; b) by miscoded deaths, and c) AIDS deaths hidden in other underlying causes of death. Age-standardized rates of mortality (SMR) were calculated by sex, affiliation to social security, and state. Results. 107 981 AIDS deaths from 1983 to 2012 were accumulated, representing 11% of total deaths observed for the period. The SMR in men for all age groups begins to decline since 1996, while for women the decline started in 2008. A similar picture is observed for the population with / without social security. Heterogeneity is a feature for SMR by state. Conclusion. An easily replicable methodology for the correction of mortality from AIDS, which generates relevant information for decision making based on the evidence is presented.

Análisis del uso de servicios ambulatorios curativos en el contexto de la reforma para la protección universal en salud en México / Analysis of outpatient healthcare utilization in the context of the universal healthcare coverage reform in Mexico

Objetivo. Entender y cuantificar la relación entre los perfiles socioeconómico y de aseguramiento en salud y el uso de servicios médicos ambulatorios en el contexto de la universalización de la salud en México. Material y métodos. Utilizando la ENSANUT 2012, se estimaron modelos de regresión multinomial para analizar el uso de servicios ambulatorios y sus factores asociados. Resultados. La población con mayor pobreza, menor nivel educativo y residente de zonas de alta marginación tiene menor posibilidad de usar servicios de salud ambulatorios. En contraste, tener un seguro de salud y mayores ingresos favorecen el uso e influyen en la elección del proveedor. Conclusiones. Persisten barreras en el acceso a la salud asociadas con la condición de pobreza y de protección social. Sin embargo, existe espacio para disminuir el efecto de estas barreras, abordando las restricciones en la oferta de los servicios y en la calidad percibida de los mismos.

Objective. Understand and quantify the relationship between socio-economic and health insurance profiles and the use of outpatient medical services in the context of universal health care in Mexico. Materials and methods. Using ENSANUT 2012 multinomial regression models were estimated to analyze the use of outpatient services and associated factors. Results. Population with greater poverty levels, lower educational level and living in highly marginalized areas have lower odds to use outpatient health services. In contrast, health insurance and higher income increase the odds to use health services and influence the choice of provider. Conclusions. Barriers to access to health care related to poverty and social protection persist. However, there is space to lower the effect of these barriers by addressing constraints linked to the supply and the perceived quality of healthcare services.

Tuberculosis activa en una cohorte de reclusos infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México: características clínicas y epidemiológicas / Active tuberculosis in a cohort of HIV-infected inmates in a prison in Mexico City: clinical and epidemiological characteristics

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y epidemiológicas de los casos con tuberculosis (TB) activa en población de cárceles con VIH, que se ve especialmente afectada por ambas epidemias. La infección por VIH incrementa significativamente la probabilidad del desarrollo de TB. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohorte en sujetos infectados por VIH e internados en un reclusorio de la Ciudad de México. RESULTADOS: Se encontraron 172 pacientes con VIH, 28 con TB activa (16.3%) - 21 (12.2%) con afección pulmonar - con una tasa de incidencia de 7.7 por 100 sujetos/año para TB activa y de 4.7 por 100 sujetos/ año para TB pulmonar. No se encontró drogorresistencia. Dieciocho aislados fueron tipificados por RFLP, con una tasa de transmisión calculada de 11%. CONCLUSIÓN: Se encontró una prevalencia de TB en esta población mil veces superior a la observada en la población general y datos sugerentes de transmisión al interior de la cárcel.

OBJECTIVE: To determine the clinical and epidemiological characteristics of prison inmates with active tuberculosis in HIV-positive prison populations. MATERIALS AND METHODS: We conducted a cohort study in HIV-infected subjects in a prison in Mexico City, with the aim of determining clinical and epidemiological characteristics of cases with active TB. RESULTS: We detected 172 HIV infected inmates and TB in 28 of them (16.3%) - 21 (12.2) with pulmonary TB - with an incidence rate of 7.7/100 persons/year for active TB and 4.7/100 persons/year for pulmonary TB. No drug resistance was found. Two clusters (4 and 2 subjects) were observed after RFLP-typing of 18 isolates, with a transmission rate of 11% by molecular and clinical analysis. CONCLUSIONS: The prevalence of active TB was found to be a thousand times greater than in the general population. Evidence of transmission inside the prison was also found.

Intervenciones para dejar de fumar en México: análisis de disponibilidad a pagar por un método efectivo de cesación / Smoking cessation interventions in Mexico: analysis of the willingness to pay for an effective method to quit

OBJETIVO: Identificar factores socioeconómicos, demográficos, historia de tabaquismo y contextuales asociados con el deseo de dejar de fumar, estimar la disponibilidad a pagar (DAP) por tratamientos de cesación tabáquica (TCT) efectivos, e identificar sus factores asociados. MATERIAL Y MÉTODOS: Mediante la Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos, México 2009, caracterizamos a 1 626 fumadores. Modelos logit y de regresión lineal múltiple permitieron identificar factores asociados con el deseo de dejar de fumar y la DAP. RESULTADOS: 82.2% de los fumadores que no deseaban dejar de fumar fueron hombres. Entre quienes deseaban dejar de fumar, 49.8% fumaba diariamente y reportó más de 16 años de fumar, 57% manifestó intentos previos de cesación y 10% conocer centros de ayuda. La DAP promedio fue 2 708 MXN, destacando diferencias por nivel socioeconómico y educativo. CONCLUSIONES: Se contribuye al diseño de estrategias de cesación diferenciadas, propiciando mejoras en la respuesta del sistema de salud al combate del tabaquismo en México.

OBJECTIVE: To identify environmental, demographic and socioeconomic factors associated with the desire to quit, estimate the willingness to pay (WTP) for smoking cessation treatments (SCT) and to identify associated factors with this valuation. MATERIALS AND METHODS: Using the Global Adult Tobacco Survey, Mexico 2009, we characterized 1 626 smokers. Logistic and multiple lineal regression models allowed to identify associated factors with the desire to quit and the WTP for SCT. RESULTS: 82.2 % of the current smokers who did not want to quit were men. Between those who wanted to quit, 49.8 % had been consuming tobacco every day, for more than 16 years, 57 % had made cessation attempts in the past, and around 10% knew about the existence of centers to help quit smoking. Average WTP was 2 708 Mexican pesos (MXP), with differences by educational and socioeconomic levels. CONCLUSIONS: This evidence supports policymakers in the design of smoking cessation interventions improving national health system interventions for quit smoking.

Costo-efectividad de políticas para el tamizaje de cáncer de mama en México / Cost-effectiveness of breast cancer screening policies in Mexico

OBJETIVO: Generar información de costo-efectividad para optimizar las políticas para el cáncer de mama (CaMa) en México. MATERIAL Y MÉTODOS: Se construyó un modelo Markov que incorpora cuatro procesos interrelacionados del CaMa: la evolución natural, la detección con mamografía, el tratamiento y la dinámica de mortalidad por otras causas, a partir del cual se modelaron 13 estrategias. RESULTADOS: Las estrategias (edad de inicio, porcentaje de cobertura, periodicidad en años)= (48, 25, 2), (40, 50, 2) y (40, 50, 1) representan la ruta óptima de expansión del programa, con un costo por año de vida ganado de 75.3, 116.4 y 171.1 (miles de pesos), respectivamente. CONCLUSIONES: Las estrategias sobre la vía óptima de expansión del programa producen una razón de costo por año de vida ganado menor a dos veces el PIB per cápita, por lo que se encuentran dentro de lo que se considera una intervención costo-efectiva según los criterios de la OMS.

OBJECTIVE: Generate cost-effectiveness information to allow policy makers optimize breast cancer (BC) policy in Mexico. MATERIAL AND METHODS: We constructed a Markov model that incorporates four interrelated processes of the disease: the natural history; detection using mammography; treatment; and other competing-causes mortality, according to which 13 different strategies were modeled. RESULTS: Strategies (starting age, percent of coverage, frequency in years)= (48, 25, 2), (40, 50, 2) and (40, 50, 1) constituted the optimal method for expanding the BC program, yielding 75.3, 116.4 and 171.1 thousand pesos per life-year saved, respectively. CONCLUSIONS: The strategies included in the optimal method for expanding the program produce a cost per life-year saved of less than two times the GNP per capita and hence are cost-effective according to WHO Commission on Macroeconomics and Health criteria.

Costing of scaling up HIV/AIDS treatment in Mexico / Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México

OBJECTIVE: To determine the net effect of introducing highly active antiretroviral treatment (HAART) in Mexico on total annual per-patient costs for HIV/AIDS care, taking into account potential savings from treatment of opportunistic infections and hospitalizations. MATERIAL AND METHODS: A multi-center, retrospective patient chart review and collection of unit cost data were performed to describe the utilization of services and estimate costs of care for 1003 adult HIV+ patients in the public sector. RESULTS: HAART is not cost-saving and the average annual cost per patient increases after initiation of HAART due to antiretrovirals, accounting for 90 percent of total costs. Hospitalizations do decrease post-HAART, but not enough to offset the increased cost. CONCLUSIONS: Scaling up access to HAART is feasible in middle income settings. Since antiretrovirals are so costly, optimizing efficiency in procurement and prescribing is paramount. The observed adherence was low, suggesting that a proportion of these high drug costs translated into limited health benefits.

OBJETIVO: Determinar el efecto neto de la introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) en México sobre los costos anuales totales por paciente en el tratamiento de VIH/SIDA, tomando en cuenta el posible ahorro en el tratamiento de infecciones oportunistas y hospitalización. MATERIAL Y MÉTODOS: Se hizo un estudio retrospectivo, multicéntrico, mediante la revisión de los expedientes de los pacientes y la recolección de datos de costos unitarios para describir la utilización de los servicios y calcular los costos de la atención de 1 003 pacientes adultos VIH positivos en el sector público. RESULTADOS: La TARAA no ahorra costos y el costo promedio anual por paciente aumenta después de su inicio debido a los antirretrovirales, que representan 90 por ciento del costo total. Las hospitalizaciones disminuyen después de iniciada la TARAA, pero no lo suficiente como para compensar el aumento en costos. CONCLUSIONES: Incrementar el acceso a la TARAA es factible en países con ingresos medios. Debido al alto costo de los antirretrovirales resulta esencial que se optimice la eficiencia en la compra y prescripción. El apego al tratamiento observado fue bajo, lo que sugiere que una proporción de estos altos costos en medicamentos no se traducen en beneficios a la salud significativos.