Neurotology: definitions and evidence-based therapies - Results of the I Brazilian Forum of Neurotology / Otoneurologia: definições e terapias baseadas em evidências - Resultados do I Fórum Brasileiro de Otoneurologia

Abstract Introduction: Neurotology is a rapidly expanding field of knowledge. The study of the vestibular system has advanced so much that even basic definitions, such as the meaning of vestibular symptoms, have only recently been standardized. Objective: To present a review of the main subjects of neurotology, including concepts, diagnosis and treatment of Neurotology, defining current scientific evidence to facilitate decision-making and to point out the most evidence-lacking areas to stimulate further new research. Methods: This text is the result of the I Brazilian Forum of Neurotology, which brought together the foremost Brazilian researchers in this area for a literature review. In all, there will be three review papers to be published. This first review will address definitions and therapies, the second one will address diagnostic tools, and the third will define the main diseases diagnoses. Each author performed a bibliographic search in the LILACS, SciELO, PubMed and MEDLINE databases on a given subject. The text was then submitted to the other Forum participants for a period of 30 days for analysis. A special chapter, on the definition of vestibular symptoms, was translated by an official translation service, and equally submitted to the other stages of the process. There was then a in-person meeting in which all the texts were orally presented, and there was a discussion among the participants to define a consensual text for each chapter. The consensual texts were then submitted to a final review by four professors of neurotology disciplines from three Brazilian universities and finally concluded. Based on the full text, available on the website of the Brazilian Association of Otorhinolaryngology and Cervical-Facial Surgery, this summary version was written as a review article. Result: The text presents the official translation into Portuguese of the definition of vestibular symptoms proposed by the Bárány Society and brings together the main scientific evidence for each of the main existing therapies for neurotological diseases. Conclusion: This text rationally grouped the main topics of knowledge regarding the definitions and therapies of Neurotology, allowing the reader a broad view of the approach of neurotological patients based on scientific evidence and national experience, which should assist them in clinical decision-making, and show the most evidence-lacking topics to stimulate further study.

Resumo Introdução: A otoneurologia é uma área de conhecimento que tem se expandido muito rapidamente. O estudo do sistema vestibular tem avançado tanto que mesmo definições básicas, como o significado dos sintomas vestibulares, foram apenas recentemente padronizadas. Objetivo: Apresentar uma revisão dos principais assuntos da otoneurologia, inclusive conceitos, diagnóstico e tratamento da otoneurologia, definir a evidência científica atual para facilitar a tomada de decisões e demonstrar as áreas mais carentes de evidência para estimular novas pesquisas. Método: Este texto é fruto do I Fórum Brasileiro de Otoneurologia, que reuniu os principais pesquisadores brasileiros dessa área para uma revisão da literatura. Serão feitos três trabalhos de revisão a serem publicados. Este primeiro abordou as definições e as terapias, o segundo abordará as ferramentas diagnósticas e o terceiro definirá os principais diagnósticos. Cada autor fez um levantamento bibliográfico na base de dados da Lilacs, SciELO, Pubmed e Medline de um determinado assunto. O seu texto foi então submetido aos demais participantes do Fórum por 30 dias para análise. Um capítulo especial, da definição dos sintomas vestibulares, foi traduzido por serviço de tradução oficial e igualmente submetido às demais etapas do processo. Houve então uma reunião presencial em que todos os textos foram apresentados oralmente e houve uma discussão entre os participantes para a definição de um texto consensual para cada capítulo. Os textos consensuais foram então submetidos a uma revisão final por quatro professores de otoneurologia de três universidades brasileiras e, por fim, finalizado. A partir do texto completo, publicado no site da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, foi escrita esta versão-resumo como artigo de revisão. Resultado: O texto apresenta a tradução oficial para o português da definição dos sintomas vestibulares propostos pela Barany Society e agrupa as principais evidências científicas para cada um das principais terapias existentes para as doenças otoneurológicas. Conclusão: Este texto agrupou de forma racional os principais tópicos de conhecimento a respeito das definições e terapias da otoneurologia, permite ao leitor uma visão ampla da abordagem dos pacientes otoneurológicos baseada em evidências científicas e experiência nacional, que deverá auxiliá-lo na tomada de decisões clínicas, e mostra os assuntos mais carentes de evidência para estimular novos estudos.

Sensitivity of caloric test and video head impulse as screening test for chronic vestibular complaints

OBJECTIVE: This study compared the results of the caloric test with those of the video head impulse test obtained during the same session and evaluated whether the former can be used to screen for non-acute vestibular dysfunction. METHODS: A total of 157 participants complaining of dizziness with vestibular characteristics of varying durations and clinical courses completed the caloric test and video head impulse test. RESULTS: Significantly more caloric test results than video head impulse test results were abnormal. CONCLUSIONS: The results of the caloric test and video head impulse test are distinct but complement each other. Within our sample, the caloric test was more sensitive for vestibular dysfunction. Therefore, the video head impulse test is not a suitable screening tool of the vestibular system in patients with chronic complaints.

Effects of vibrotactile vestibular substitution on vestibular rehabilitation - preliminary study, / Efeitos do biofeedback vibrotátil na reabilitação do equilíbrio corporal − estudo preliminar

ABSTRACT INTRODUCTION: Some patients with severe impairment of body balance do not obtain adequate improvement from vestibular rehabilitation (VR). OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of Vertiguard(tm) biofeedback equipment as a sensory substitution (SS) of the vestibular system in patients who did not obtain sufficient improvement from VR. METHODS: This was a randomized prospective clinical study. Thirteen patients without satisfactory response to conventional VR were randomized into a study group (SG), which received the vibrotactile stimulus from Vertiguard(tm) for ten days, and a control group (CG), which used equipment without the stimulus. For pre- and post-treatment assessment, the Sensory Organization Test (SOT) protocol of the Computerized Dynamic Posturography (CDP) and two scales of balance self-perception, Activities-specific Balance Confidence (ABC) and Dizziness Handicap Inventory (DHI), were used. RESULTS: After treatment, only the SG showed statistically significant improvement in C5 (p = 0.007) and C6 (p = 0.01). On the ABC scale, there was a significant difference in the SG (p= 0.04). The DHI showed a significant difference in CG and SG with regard to the physical aspect, and only in the SG for the functional aspect (p = 0.04). CONCLUSION: The present findings show that sensory substitution using the vibrotactile stimulus of the Vertiguard(tm) system helped with the integration of neural networks involved in maintaining posture, improving the strategies used in the recovery of body balance.

RESUMO INTRODUÇÃO: Alguns pacientes com déficit severo do equilíbrio corporal submetidos à reabilitação vestibular (RV) podem não apresentar resultados satisfatórios. OBJETIVO: Verificar a eficácia do equipamento de biofeedback Vertiguard(tm) como substituto sensorial do sistema vestibular em pacientes sem bons resultados à RV. MÉTODO: Estudo prospectivo clínico randomizado. Treze pacientes sem resposta satisfatória à RV convencional foram randomizados entre grupo de estudo (GE), que utilizou o estímulo vibratório do Vertiguard(tm) por dez dias e grupo controle (GC) que usou o equipamento desligado. Para avaliação pré e pós-tratamento foi utilizado o protocolo Teste de Integração Sensorial (TIS) da Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC) e duas escalas de autopercepção do equilíbrio: ABC (Activities-specific Balance Confidence) e DHI (Dizziness Handicap Inventory). RESULTADOS: Apenas o GE apresentou melhora estatisticamente significante em C5 (p = 0,007) e C6 (p = 0,01) da PDC após treinamento. Na escala ABC houve diferença significante no GE (p = 0,04). No DHI ocorreu diferença significante no aspecto físico em ambos os grupos e no aspecto funcional (p= 0,04) apenas no GE. CONCLUSÃO: O estímulo de substituição sensorial do Vertiguard(tm) auxiliou a integração das redes neurais e na manutenção da postura, melhorando as estratégias utilizadas na recuperação do equilíbrio corporal.

Tinnitus prevalence in the city of São Paulo / Prevalência do zumbido na cidade de São Paulo

INTRODUCTION: The public and private health care in the city of São Paulo has no data on tinnitus prevalence. OBJECTIVE: Determine tinnitus prevalence in São Paulo city. STUDY DESIGN: Series study. METHODS: Cross-sectional study by field questionnaire with 1960 interviews. Predictor variables included gender, age, tinnitus. RESULTS: The prevalence of tinnitus was 22%. It affects more women (26%) than men (17%) and increases with advancing age. Approximately one third of cases (32%) assert that they have constant tinnitus (i.e., "ringing"), while most describe intermittent tinnitus (68%). The majority (64%) reported feeling annoyed, while others (36%) denied any annoyance. Among women, the occurrence of an annoying tinnitus was significantly higher (73%) than among men (50%). The percentages were: mildly annoying (11%), moderately annoying (55%), and severely annoying (34%). Tinnitus interferes with daily activities in 18% of those reporting to be annoyed. CONCLUSION: The population in the city of São Paulo suffering from tinnitus was more prevalent than previously estimated. Generally, it affects more women and those without occupation, and increases significantly with age. Most respondents described the tinnitus as annoying, and this was more prevalent in females. The degree of discomfort measured by a Visual Analogue Scale showed moderate tinnitus, with responses averaging 6.3. .

INTRODUÇÃO: As redes pública e privada de saúde na cidade de São Paulo não possuem dados sobre a prevalência de zumbido. OBJETIVO: Determinar a prevalência do zumbido na população paulistana. DESENHO DO ESTUDO: Estudo de Série. MÉTODO: Estudo transversal por questionário de campo totalizando 1960 entrevistas. RESULTADOS: A prevalência de zumbido observada foi de 22%. Acomete mais mulheres (26%) do que homens (17%). Observou-se crescimento progressivo da prevalência com o aumento da idade. Cerca de 1/3 dos casos (32%) têm zumbido constante, enquanto a maioria refere zumbido intermitente (68%). A maioria (64%) declarou se sentir incomodada, os demais (36%) negaram qualquer incomodo; neste quesito o percentual de mulheres foi significantemente maior (73%)que o de homens (50%). Os percentuais observados foram: incômodo leve (11%), incômodo moderado (55%), e incomodo severo (34%). O zumbido interfere nas atividades diárias em 18% dos sujeitos. CONCLUSÃO: O zumbido na cidade de São Paulo mostrou-se mais prevalente do que o previamente estimado. Acometem mais frequentemente mulheres e indivíduos sem ocupação, aumentando significantemente com a idade. A maioria refere se incomodar com o zumbido, sendo a queixa mais prevalente nas mulheres. O incômodo médio aferido pela escala visual analógica apontou zumbido moderado com nota de 6,3. .

Estudo epidemiologico populacional da prevalencia de tontura na cidade de Sao Paulo / Population epidemiological study on the prevalence of dizziness in the city of Sao Paulo

A epidemiologia da tontura é fundamental na prática clínica. OBJETIVO: Determinar a prevalência de tontura na população adulta de São Paulo; suas características clínicas e seu grau de incômodo. MÉTODO: Estudo prospectivo transversal de abril e outubro de 2012 por questionário de campo, totalizando 1.960 entrevistas. Variáveis preditoras avaliadas foram, sexo, idade, tipo de tontura e índice de incapacidade provocado pela tontura. As ferramentas estatísticas para avaliar a significância entre as variáveis foram os testes do qui-quadrado, t de Student e regressão logística. Intervalo de confiança de 95% para as estimativas produzidas. RESULTADOS: A prevalência da tontura na cidade de São Paulo foi estabelecida em 42%. Foram encontrados dois picos da queixa, 49% na faixa de 46 a 55 anos e 44% nos idosos. As tonturas vestibulares foram estimadas em 8,3% da população e afetam preferencialmente as mulheres (p < 0,001). O sintoma causa incapacidade em 27% dos entrevistados sintomáticos e incomoda mais frequentemente o sexo feminino (p < 0,001), que procura atendimento médico com maior frequência (p < 0,001). CONCLUSÃO: A prevalência da tontura em São Paulo foi estabelecida em 42%. Afeta as atividades diárias em 67% dos sintomáticos, mas apenas 46% deles procuram auxílio médico. .

The epidemiology of dizziness is essential in clinical practice. OBJECTIVE: To establish the prevalence of dizziness in the adult population of São Paulo, its clinical characteristics and level of discomfort. METHOD: A prospective cross-sectional study ran from April to October of 2012 by a field questionnaire, totaling 1,960 interviews. The predictor variables assessed were age, gender, type of dizziness and the dizziness disability index. The statistical tools used to assess the significance between variables were the chi-square test, Student's t-test and logistic regression. We used a 95% confidence interval for estimated values. RESULTS: The prevalence of dizziness in the city of São Paulo was established at 42%. We found two peak of complaints, 49% in the range of 46-55 years and 44% in the elderly. Vestibular-related dizziness was estimated to affect 8.3% of the population, mainly women (p < 0.001). The symptoms caused disability in 27% of symptomatic interviewees and it is more bothersome to females (p < 0.001), who more frequently seek medical care (p < 0.001). CONCLUSION: The prevalence of dizziness in São Paulo was found to be 42%. It affects daily activities in 67% of symptomatic patients, but only 46% of them seek medical help. .

Vestibular rehabilitation with biofeedback in patients with central imbalance / Reabilitação vestibular por biofeedback no desequilíbrio corporal de origem central

Central Nervous System disorders may cause important functional unbalance in the maintenance of balance and posture. There is no effective rehabilitation for these symptoms until now. OBJECTIVE: The aim of this paper is to evaluate the use of tongue electrotactile stimulation on patients with central imbalance using BrainPort. MATERIALS AND METHODS: This is a prospective case series study. We evaluated 8 patients with central imbalance, 6 men and 2 women, with mean age of 67.75 years. The patients were submitted to Computed Dynamic Posturography (CDP) and then received 18 sessions of electrotactile stimulation by BrainPort® device for 20 minutes, twice a day. Then they were submitted to a new CDP test and to a self-perception scale to assess symptom remission, partial improvement and no improvement at all. RESULTS: 75 percent of the patients reported being more stable. There was no improvement in the balance control of the mass center in these patients. CONCLUSION: The patients were able to use the electrotactile stimulus to improve their balance control.

As lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) determinam importantes prejuízos funcionais na manutenção do equilíbrio e da postura. A reabilitação vestibular e a fisioterapia oferecem benefícios limitados nesses casos. OBJETIVO: Avaliar a resposta de pacientes portadores de desequilíbrio de origem central à estimulação eletrotáctil da língua por meio do BrainPort®. CASUÍSTICA E MÉTODO: O estudo é prospectivo e configura uma série de casos. Foram avaliados 8 pacientes portadores de desequilíbrio de origem central, 6 homens e 2 mulheres com média de idade de 67,75 anos. Os pacientes foram submetidos à posturografia dinâmica computadorizada (PDC) e submetidos ao treinamento pelo BrainPort®. em duas sessões diárias de 20 minutos, perfazendo um total de 18 sessões. Foram então reavaliados pela PDC e a uma escala análogo visual, que compreendeu remissão dos sintomas, melhora parcial e sem melhora. RESULTADO: 75 por cento dos pacientes referiram melhora subjetiva. Não houve diferença significante nos parâmetros avaliados da PDC, mas foi observada a melhora do controle postural do centro de massa nesses mesmos pacientes. CONCLUSÃO: Os pacientes puderam utilizar o estímulo eletrotáctil para melhorar o seu controle postural.

Eficácia dos exercícios de adaptação do reflexo vestibulo-ocular na estabilidade postural do idoso / Adaptation exercises of vestibulo-ocular reflex on balance in the elderly

Introdução: A prevalência de queixas de equilíbrio atinge 85% dos indivíduos acima de 65 anos e estão diretamente relacionadas ao maior risco de quedas e suas seqüelas. Objetivo: Avaliar a estabilidade corporal e a melhora clínica dos pacientes após terapia de reabilitação vestibular (RV) segundo dois métodos distintos: a reabilitação vestibular clássica com treinamento global do sistema de equilíbrio (RVC) e a adaptação do Reflexo Vestíbulo-ocular (RVO). Método: 39 pacientes acima de 65 anos com distúrbio de equilíbrio corporal e indicação de tratamento pela RV foram alocados aleatoriamente em dois grupos: Protocolo de CAWTHORNE e COOKSEY modificado (Grupo RVC) e adaptação do RVO (Grupo RVO). Os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento pelo protocolo de Limite de Estabilidade (LE) da Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC), pela escala clínica Disability Index (DI) e auto-avaliação baseada em porcentagem referida de melhora. Resultados: Completaram adequadamente o estudo 16 indivíduos do Grupo RVC e 16 do Grupo RVO. Os grupos mostraram-se homogêneos quanto à faixa etária, sexo e alterações de equilíbrio observadas. Após o tratamento ambos os grupos apresentaram variações semelhantes dos parâmetros do limite de estabilidade, da escala clínica adotada e da auto-avaliação. Conclusão: Ambos os protocolos de RV mostraram-se semelhantes em sua eficácia no restabelecimento do equilíbrio corporal dos pacientes.

Introduction: Balance disorders have an estimated prevalence of 85% of the individuals over 65 years of age and are directly related to an incresead chance of falls and its sequels. Objective: To evaluate the corporal stability and the clinical improvement of patients after Vestibular Rehabilitation therapy (VR) according to two different methods: the classical vestibular rehabilitation with global training of the balance system (CVR) and the adaptation of the Vestibular-Ocular Reflex (VOR). Method: 39 patients who were older than 65 years old with body balance disorder and had VR treatment suggested were randomly placed in two groups: Modified Cawthorne and Cooksey protocol (CVR group) and VOR adaptation (VOR group). Patients were evaluated before and after the treatment by the protocol of Stability Limit (SL) of the Computer Dynamic Posturography (CDP), by the Disability Index (DI) and self-evaluation based on reported improvement percentage. Results: 16 individuals of the CVR group and 16 of the VOR group have successfully completed the study. The groups appeared to be homogeneous in terms of age, gender and observed balance changes. After the treatment, both groups presented similar variations of the stability limit parameters, of the used clinical scale and of self-evaluation. Conclusion: Both VR protocols were similar in efficiency in reestablishing the body balance of patients.

Repercussão das medidas de correção das comorbidades no resultado da reabilitação vestibular de idosos / The treatment of diseases related to balance disorders in the elderly and the effectiveness of vestibular rehabilitation

OBJETIVO: Considerando o aumento da população idosa e conseqüentemente as alterações de equilíbrio a ela relacionadas, realizamos um estudo para avaliar o impacto do tratamento adequado das doenças coexistentes ao desequilíbrio corporal no resultado da Reabilitação Vestibular (RV). MATERIAL E MÉTODOS: 52 idosos com queixa de tontura e/ou desequilíbrio com indicação RV participaram deste ensaio clínico aberto e prospectivo realizado no Ambulatório de Otoneurologia Geriátrica da Instituição, entre 2003 e 2005. Os pacientes do grupo de estudo foram previamente tratados das doenças clínicas diagnosticadas e posteriormente submetidos à RV. Foram então comparados com o grupo total de idosos tratados pela RV no mesmo período. RESULTADOS: Os pacientes do grupo de estudo apresentaram 65 comorbidades diagnosticadas, com média de 1,25 por paciente. A efetividade total foi de 84,5 por cento neste grupo contra 81,8 por cento no grupo controle, sem diferença significante. No entanto, a completa remissão dos sintomas ocorreu em 69,2 por cento dos casos contra 43,18 por cento dos controles, significante para p<0,02. CONCLUSÃO: A diferença na efetividade da RV entre os grupos demonstra a importância do tratamento etiológico das afecções clínicas coexistentes aos problemas de equilíbrio corporal.

The aim of this study was to assess the impact of adequate treatment of concomitant diseases in the elderly undergoing Vestibular Rehabilitation (VR). METHOD: 52 elderly patients with complaints of vertigo and/or imbalance requiring VR participated in this prospective study. The trial was designed as an open clinical assay at the Ear Nose and Throat Department Geriatric Otoneurology Clinic, and was done between 2003 and 2005. Patients were compared with the total group of elderly individuals treated with VR during the same period. RESULTS: 65 diseases were diagnosed in the study group, an average 1.25 diseases per patient. After the treatment of these diseases, patients underwent VR. The effectiveness of VR (remission and partial improvement rates) was 84.5 percent in the study group against 81.8 percent in the control group, which was not significant. Remission of symptoms, however, was present in 69.2 percent of the study group against 43.18 percent of the control group, which was statistically significant. CONCLUSION:The difference in the effectiveness of VR in both groups highlights the importance of the etiological treatment of concomitant diseases in patients with vestibular disorders.