Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar / Guidelines of the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics for wheezing and asthma in preschool children

A asma é uma das doenças crônicas de maior frequência na infância. Parcela significativa de crianças com asma desenvolve sintomas nos primeiros anos de vida, mas nem sempre a sua confirmação diagnóstica é fácil. Outras causas de sibilância que podem gerar confusão diagnóstica, além da complexidade para a obtenção de medidas objetivas, tais como a realização de provas de função pulmonar nessa faixa etária, são justificativas para esse fato. Especialistas na abordagem desses pacientes, da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria, após revisão extensa da literatura pertinente elaboraram esse documento, onde são comentados os possíveis agentes etiológicos, prevalência, diagnóstico diferencial, assim como tratamento e prevenção da sibilância e asma em pré-escolares.

Asthma is one of the most frequent chronic diseases in childhood. A significant portion of children with asthma develop symptoms in the first years of life, but diagnostic confirmation is not always easy. The difficulty is justified by other causes of wheezing that can generate diagnostic confusion, and by the complexity involved in obtaining objective measures ­ such as pulmonary function tests ­ in this age group. Specialists with expertise in the approach of these patients, from both the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics, after extensive review of the pertinent literature, developed this document to discuss possible etiological agents, prevalence, differential diagnosis, as well as treatment and prevention of wheezing and asthma in preschool children.

Acute viral bronchiolitis and risk of asthma in schoolchildren: analysis of a Brazilian newborn cohort / Bronquiolite viral aguda e risco de asma em escolares: análise de coorte de recém-nascidos brasileiros

Abstract Objective: To verify whether the occurrence of acute viral bronchiolitis in the first year of life constitutes a risk factor for asthma at age 6 considering a parental history of asthma. Methods: Cross-sectional study in a cohort of live births. A standardized questionnaire of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood was applied to the mothers to identify asthma in children at the age of 6 years. Acute viral bronchiolitis diagnosis was performed by maternal report of a medical diagnosis and/or presence of symptoms of coryza accompanied by cough, tachypnea, and dyspnea when participants were 3, 6, 9, and 12 months. Socioeconomic, environmental data, parental history of asthma, and data related to pregnancy were collected in the first 72 h of life of the newborn and in prospective home visits by trained interviewers. The association between acute viral bronchiolitis and asthma was evaluated by logistic regression analysis and potential modifier effect of parental history was verified by introducing an interaction term into the adjusted logistic regression model. Results: Prevalence of acute viral bronchiolitis in the first year of life was 68.6% (461). The occurrence of acute viral bronchiolitis was a risk factor for asthma at 6 years of age in children with parental history of asthma OR: 2.66, 95% CI (1.10-6.40), modifier effect p = 0.002. Parental history of asthma OR: 2.07, 95% CI (1.29-3.30) and male gender OR: 1.69, 95% CI, (1.06-2.69) were other identified risk factors for asthma. Conclusion: Acute viral bronchiolitis in the first year of life is a risk factor for asthma in children with parental history of asthma.

Resumo Objetivo: Verificar se a ocorrência de bronquiolite viral aguda (BVA) no primeiro ano de vida constitui fator de risco para asma aos seis anos considerando a história parental de asma. Métodos: Estudo de corte transversal aninhado a uma coorte de nascidos vivos. O questionário padronizado do International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) foi aplicado às mães para identificar asma nas crianças de seis anos. O diagnóstico de BVA foi feito por relato materno de diagnóstico médico e/ou presença de sintomas de coriza acompanhados de tosse, taquipneia e dispneia quando os participantes tinham três, seis, nove e 12 meses. Dados socioeconômicos, ambientais, história parental de asma e referentes à gestação foram coletados nas primeiras 72 horas de vida do recém-nascido e em visitas domiciliares prospectivas por entrevistadores treinados. Associação entre BVA e asma foi avaliada por análise de regressão logística e potencial efeito modificador da história parental verificado pela introdução do termo de interação no modelo de regressão logística ajustada. Resultados: A prevalência de BVA no primeiro ano de vida foi 68,6% (461). A ocorrência de BVA foi fator de risco para asma aos seis anos em crianças com história parental de asma OR: 2,66 (1,10-6,40), efeito modificador p = 0,002. História parental de asma OR: 2,07 IC95% (1,29-3,30) e sexo masculino OR: 1,69 IC95% (1,06-2,69) foram outros fatores de risco identificados para asma. Conclusão: BVA no primeiro ano de vida é fator de risco para asma em crianças com história parental de asma.

Mortalidade e incapacidade por doenças relacionadas à exposição ao tabaco no Brasil, 1990 a 2015 / Mortality and disability from tobacco-related diseases in Brazil, 1990 to 2015

RESUMO: Introdução: A epidemia global do tabaco já assumiu proporções de pandemia, com cerca de 1,3 bilhão de usuários e 6 milhões de mortes anuais. Objetivo: Este trabalho teve como objetivo analisar as tendências de mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer de pulmão, lábios, cavidade oral, faringe e esôfago, no Brasil, entre 1990 e 2015. Métodos: O estudo foi viabilizado mediante parceria entre o Instituto Métricas e Avaliação em Saúde (IHME), da Universidade de Washington, Ministério da Saúde e o grupo técnico GBD Brasil, utilizando análise de estimativas do estudo Carga Global de Doenças 2015. Resultados: As taxas de mortalidade por DPOC caíram, já que, em 1990, foi de 64,5/100.000 habitantes e, em 2015, 44,5, queda de 31%. Para os vários tipos de câncer relacionados ao tabaco, a queda foi em menor proporção do que a verificada para DPOC. A mortalidade por câncer de pulmão permaneceu estável, com taxa de 18,7/100.000 habitantes, em 1990, e 18,3/100.000 habitantes, em 2015. Entre as mulheres, observa-se curva ascendente, com aumento de 20,7%. Discussão: O estudo aponta o tabaco como fator de risco para mortalidade prematura e incapacidades por DPOC e câncer. A importante redução da prevalência do tabaco nas últimas décadas poderia explicar reduções nas tendências de doenças relacionadas com o tabaco. A maior mortalidade por câncer de pulmão em mulheres pode expressar o aumento tardio do tabagismo nesse sexo. Conclusão: Ações nacionais nas últimas décadas têm tido grande efeito na diminuição da mortalidade de doenças relacionadas ao tabaco, mas ainda há grandes desafios, principalmente quando se trata de mulheres e jovens.

ABSTRACT: Introduction: The global tobacco epidemic has taken pandemic proportions, with about 1.3 billion users and 6 million annual deaths. This study aimed to analyze the trends in mortality from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung, lips, oral cavity, pharynx, and esophagus cancer in Brazil between 1990 and 2015. Methods: The study was made possible through a partnership between the Metrics and Health Assessment Institute (IHME), University of Washington, Ministry of Health and the GBD Brazil technical group, using estimates from the Global Disease Charge 2015 study. Results: The mortality rates due to COPD fell; in 1990, it was 64.5/100,000 inhabitants and in 2015, 44.5, a decrease of 31%. For the various types of cancer related to smoking, the decrease was in a lower proportion than for COPD. For lung cancer, rates were 18.7/100,000 inhabitants in 1990 to 18.3 in 2015. For women, there is an upward curve for lung cancer from 1990 to 2015, with an increase of 20.7%. Discussion: The study points to smoking as a risk factor for premature mortality and disability due to COPD and cancer. The significant reduction in tobacco prevalence in recent decades could explain reductions in tobacco-related disease trends. The higher mortality from lung cancer in women may express the delayed increase in smoking in this gender. Conclusion: Nationwide actions taken in the last decades have had a great effect on reducing mortality from tobacco-related diseases, but there are still major challenges, especially when it comes to women and young people.

Carga de doença por infecções do trato respiratório inferior no Brasil, 1990 a 2015: estimativas do estudo Global Burden of Disease 2015 / Burden of disease by lower respiratory tract infections in Brazil, 1990 to 2015: estimates of the Global Burden of Disease 2015 study

RESUMO: Introdução: Infecções do trato respiratório inferior (ITRi) apresentam incidência e mortalidade significativas no mundo. Este artigo apresenta o impacto das ITRi na carga de doença, segundo as métricas utilizadas no estudo Global Burden of Disease 2015 (GBD 2015) para o Brasil, em 1990 e 2015. Métodos: Análise de estimativas do GBD 2015: anos de vida perdidos por morte prematura (YLLs), anos vividos com incapacidade (YLDs) e anos de vida perdidos por morte ou incapacidade (DALYs = YLLs + YLDs). Resultados: As ITRi foram a terceira causa de mortalidade no Brasil em 1990 e 2015, com 63,5 e 47,0 mortes/100 mil habitantes, respectivamente. Embora o número absoluto de óbitos tenha aumentado 26,8%, houve redução de 25,5% nas taxas de mortalidade padronizadas por idade, sendo a redução mais marcante em menores de 5 anos. Também houve redução progressiva da carga da doença, expressa em DALYs. Discussão: Apesar da redução da carga da doença no período, as ITRi foram importante causa de incapacidade e a terceira causa de mortes no Brasil em 2015. O aumento do número de óbitos ocorreu devido ao aumento e envelhecimento populacional. A redução das taxas de mortalidade acompanhou a melhora das condições socioeconômicas, do acesso mais amplo aos cuidados de saúde, da disponibilidade nacional de antibióticos e das políticas de vacinação adotadas no país. Conclusão: Apesar das dificuldades socioeconômicas vigentes, constatou-se uma redução progressiva da carga das ITRi, principalmente na mortalidade e na incapacidade, e entre os menores de cinco anos de idade.

ABSTRACT: Introduction: Lower respiratory tract infections (LRTIs) present significant incidence and mortality in the world. This article presents the impact of LRTIs in the burden of disease, according to the metrics used in the Global Burden of Disease study (GBD 2015) for Brazil in 1990 and 2015. Methods: Analysis of estimates from the GBD 2015: years of life lost due to premature death (YLLs), years lived with disability (YLDs), years of life lost due to death or disability (DALYs = YLLs + YLDs). Results: LRTIs were the third cause of mortality in Brazil in 1990 and 2015, with 63.5 and 47.0 deaths/100,000 people, respectively. Although the number of deaths increased 26.8%, there was a reduction of 25.5% in mortality rates standardized by age, with emphasis on children under 5 years of age. The disability indicators, as measured by the DALYs, demonstrate a progressive reduction of the disease burden by LRTIs. Discussion: Despite the reduction in mortality rates in the period, LRTIs were an important cause of disability and still the third cause of death in Brazil in 2015. The increase in the number of deaths occurred due to the increase in population and its aging. The reduction in mortality rates accompanied the improvement of socioeconomic conditions, broader access to health care, national availability of antibiotics, and vaccination policies adopted in the country. Conclusion: Despite the current socioeconomic difficulties, there has been a progressive reduction of the LRTIs load effect in Brazil, mostly in mortality and disability, and among children under 5 years of age.

Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual / Guidelines of asthma in the form of a concept map

Objetivo: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sobre a forma de mapa conceitual o consenso de asma na Pediatria. Métodos: foi realizada a revisão do consenso GINA e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um mapa conceitual. Resultados: a asma é definida como doença inflamatória crônica de via aérea inferior. Seu diagnóstico em crianças é clínico e deve basear-se em história de sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A avaliação da asma baseia-se no controle dos sintomas após o tratamento adequado e na minimização dos riscos futuros que contribuem para a ocorrência de exacerbações e gravidade da sintomatologia. De acordo com nível de controle pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e fora de controle. O tratamento visa ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações ("crises"). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se em tentar controlar os fatores de risco potencialmente evitáveis e o tratamento farmacológico é dividido em etapas que variam de um a cinco, com utilização de broncodilatadores de curta ação nas crises além corticoides inalatórios associados ou não a broncodilatadores de longa duração, antagonistas de leucotrienos e ainda anti-IgE na etapa 5. Conclusões: o médico, ao se deparar com uma criança com asma, deve acompanhar periodicamente a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes para o tratamento de maneira individualizada, adequando e analisando a resposta terapêutica passo a passo.(AU)

Objective: the present study aims to present in the form of a conceptual map consensus of asthma in Pediatrics. Methods: the GINA consensus review was performed. Issues and concepts about the theme were presented in the form of a map. Results: Asthma is defined chronic inflammatory disease of the lower airway. The diagnosis of asthma in children is clinical and must be based on a history of characteristic symptoms, physical examination, and evidence of expiratory air flow limitation. The evaluation of asthma is based on symptoms controls after proper treatment and the decrease of future risks that contribute to the occurrence of exacerbations and severity of symptoms. According to level of control can be classified into controlled, partly controlled and out of control. Treatment aims to control symptoms and reduce future risks; non-pharmacological treatment is based on trying to control the potentially avoidable risk factors; The pharmacological treatment is divided into steps ranging from 1 to 5 with use of short-acting bronchodilators for exacerbations, inhaled corticosteroids associated or not with the long-acting bronchodilators; leukotriene antagonists and also anti IgE in step 5. Conclusions: The doctor when faced with a child with asthma should periodically monitor its progress, check the problems and difficulties for the treatment analyzing therapeutic response step by step(AU)

Avaliação em pacientes com fibrose cística a partir da utilização de escores radiográficos / Assessing cystic fibrosis patients through radiological scores

Objetivo: rever a fisiopatologia da doença pulmonar e analisar sua correspondência com a avaliação radiográfica do tórax com base em escores na fibrose cística. Métodos: o levantamento bibliográfico foi realizado a partir das informações disponibilizadas pelas bases de dados Medline, Highwire, LILACS e por pesquisa direta, utilizando os termos Cystic Fibrosis, chest x-ray, lung disease. Resultados: para a elaboração desta revisão narrativa foram selecionados 25 referências bibliográficas abordando a fisiopatologia da doença pulmonar, os fatores que podem influenciar a evolução da fibrose cística e os escores radiográficos utilizados para avaliação do estágio de gravidade da lesão pulmonar. Os escores permitem quantificar, objetivamente, os danos pulmonares detectados na radiografia de tórax. Os artigos originais das descrições dos escores demonstraram de forma individualizada os objetivos de cada um deles, ressaltando sua utilidade e limitações. Conclusão: o conhecimento da fisiopatologia da fibrose cística é fundamental para a compreensão dos escores radiográficos e, principalmente, para o conhecimento de suas limitações. Não há um escore ideal e perfeito, portanto, é necessário conhecer a fisiopatologia da doença e os escores existentes, para então optar pelo escore ou escores a serem utilizados em diferentes situações clínicas.

Objective: To review the pathophysiology of pulmonary disease with emphasis on radiographic evaluation of the chest through scores in cystic fibrosis. Methods: The literature review was performed from the information provided by Medline, Highwire, LILACS and direct search using the Cystic Fibrosis terms, chest x-ray, lung disease. Results: A total of 25 references in the no systematically review addressing the pathophysiology of pulmonary disease, the factors that can influence the course of cystic fibrosis and radiographic scores used to stage the assessment of severity of lung injury. The creation of scores enabled, objectively quantify the lung damage shown on chest radiography. Original articles descriptionsof scores showed individually the objectives of each one of them, pointing their values and their failures. Conclusions: The pathophysiology of cystic fibrosis is critical for the comprehension of radiographic scores, and especially to the knowledge of scoring limitations. There is not a perfect score, so it is necessary to know the pathophysiology of the disease and scores to choose the aproppriate score or scores in defferent clinical situations.

Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary health units / Precisão diagnóstica de doenças respiratórias em unidades primárias de saúde.

Respiratory diseases are responsible for about a fifth of all deaths worldwide and its prevalence reaches 15% of the world population. Primary health care (PHC) is the gateway to the health system, and is expected to resolve up to 85% of health problems in general. Moreover, little is known about the diagnostic ability of general practitioners (GPs) in relation to respiratory diseases in PHC. This review aims to evaluate the diagnostic ability of GPs working in PHC in relation to more prevalent respiratory diseases, such as acute respiratory infections (ARI), tuberculosis, asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 3,913 articles were selected, totaling 30 after application of the inclusion and exclusion criteria. They demonstrated the lack of consistent evidence on the accuracy of diagnoses of respiratory diseases by general practitioners. In relation to asthma and COPD, studies have shown diagnostic errors leading to overdiagnosis or underdiagnosis depending on the methodology used. The lack of precision for the diagnosis of asthma varied from 54% underdiagnosis to 34% overdiagnosis, whereas for COPD this ranged from 81% for underdiagnosis to 86.1% for overdiagnosis. For ARI, it was found that the inclusion of a complementary test for diagnosis led to an improvement in diagnostic accuracy. Studies show a low level of knowledge about tuberculosis on the part of general practitioners. According to this review, PHC represented by the GP needs to improve its ability for the diagnosis and management of this group of patients constituting one of its main demands.

As doenças respiratórias acometem 15% da população do planeta e respondem por 1/5 dos óbitos no mundo. Espera-se que a atenção primária à saúde (APS), primeira instância da assistência médica, solucione até 85% dos problemas de saúde em geral. Pouco se sabe a respeito da habilidade de médicos generalistas da APS em relação ao diagnóstico das doenças respiratórias. Esta revisão refere-se à habilidade diagnóstica de médicos generalistas que atuam na APS em relação às doenças respiratórias mais prevalentes, como doenças respiratórias agudas (IRA), tuberculose, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Dentre 3.913 artigos, 30 foram selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Ficou demonstrada a carência de dados consistentes sobre a acurácia dos diagnósticos de doenças respiratórias elaborados por generalistas. Em relação à asma e à DPOC, os estudos demonstram erros diagnósticos que levam ao sobrediagnóstico ou ao subdiagnóstico, dependendo da metodologia usada. A imprecisão do diagnóstico de asma variou de 54% de subdiagnóstico a 34% de sobrediagnóstico; para DPOC, houve variação de 81% de subdiagnóstico a 86,1% de sobrediagnóstico; para IRA, verificou-se que a inclusão de exame complementar de auxílio diagnóstico melhora sua acurácia. Os estudos demonstram um baixo nível de conhecimento sobre tuberculose por parte dos generalistas. De acordo com esta revisão, a APS, na figura do médico generalista, necessita aprimorar sua capacidade de diagnóstico e o manejo desse grupo de pacientes, que constitui uma de suas principais demandas.

Broncodilatadores / Bronchodilators

Broncodilatadores agem através de seu efeito direto relaxante sobre a célula muscular lisa. Eles pertencem a três classes farmacológicas: agonistas dos receptores β2-adrenérgicos, metilxantinas e antagonistas muscarínicos (ou anticolinérgicos inalatórios). Quando usados pela via inalatória, os beta 2 agonistas e os antagonistas muscarínicos têm ação mais rápida com menos efeitos sistêmicos. Os broncodilatadores de ação rápida são mais usados no tratamento de alívio dos sinto-mas agudos enquanto os de ação prolongada são melhor usados no tratamento de manutenção. Os β2-agonistas são os bronco dilatadores mais usados no tratamento da asma. Os anticolinérgicos têm início de ação mais lento e menos efeitosobre a função pulmonar, quando comparados aos beta 2 agonistas, sendo mais usados no tratamento de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O emprego das metilxantinas no tratamento regular é limitado por seusefeitos tóxicos potencialmente perigosos. Os β2-agonistas de curta e de longa duração, junto com os corticosteroides inalatórios, constituem o pilar terapêutico da asma nos doentes com a asma mal controlada com o uso isolado de corti-costeróide inalatório

Prevalência e fatores de risco associados à sibilância em lactentes / Prevalence and risk factors associated with the infant's wheeezing

O objetivo deste trabalho foi fazer um levantamento bibliográfico focalizando a pre- valência de sibilância em lactentes. A pesquisa foi limitada a estudos publicados no período de 1999 a 2010 em português, espanhol e inglês e incluídos nas bases de dados MEDLINE (PubMed) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando-se as palavras-chave infant, prevalence, wheezing, bronchospasm, and asthma. A síndrome sibilante é comum na infância, apresenta o início dos sintomas nos primeiros anos de vida e inclui diversos diagnósticos diferenciais. A determinação da sua prevalência bem como dos seus fatores predisponentes é de fundamental importância para o planejamento das ações educativas e de prevenção.

The objective of this study was to review the literature focusing the prevalence of wheezing in infancy. The search was limited to studies published between 1999 and 2010 in Portuguese, Spanish or English and included in the LfLACS and MEDLfNE da- tabases using the key-words infant, prevalence, wheezing, bronchospasm and asthma. The wheezing syndrome is common in childhood with the beginning of symptoms in the first years of life and including many differential diagnosis. The evaluation of its prevalence as well as of its predisposing factors is extremely important for planning educational and preventive actions.

Impacto de um programa de manejo da asma sobre as hospitalizações e os atendimentos de urgência / Impact of an asthma management program on hospitalizations and emergency department visits

OBJETIVOS: Analisar as frequências de hospitalização e de atendimentos em serviços de urgência ocorridas em crianças e adolescentes antes e após o ingresso em programa de asma no Brasil. MÉTODOS: Prontuários de 608 pacientes menores de 15 anos e com asma foram avaliados retrospectivamente. As frequências de hospitalização por asma e de atendimentos em serviços de urgência para episódios agudos de broncoespasmo foram avaliadas nos períodos anterior e posterior à admissão no programa que disponibiliza medicamentos, preconiza abordagem integral do paciente e manejo profilático de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA). O período de observação antes do programa (AP) teve a duração de 12 meses enquanto o depois do programa (DP) variou de 12 a 36 meses. RESULTADOS: No período AP, ocorreram 895 hospitalizações e 5.375 atendimentos em serviços de urgência, e no período DP, ocorreram 180 hospitalizações e 713 atendimentos na urgência. O teste t de Student para amostras pareadas e o modelo de regressão para observações dependentes identificaram efeito significativo do programa em relação às variáveis estudadas (p = 0,000). CONCLUSÕES: A adoção das recomendações do GINA levou à redução significativa nas frequências de hospitalização e atendimentos na urgência em crianças e adolescentes com asma.

OBJECTIVES: To assess the frequency of hospitalizations and emergency department visits of children and adolescents before and after the enrolment in an asthma program. METHODS: Medical records of 608 asthmatics younger than 15 years were assessed retrospectively. The frequency of hospitalizations and emergency department visits caused by exacerbations were evaluated before and after enrolment in an asthma program. Patients were treated with medications and a wide prophylactic management program based on the Global Initiative for Asthma (GINA). The before asthma program (BAP) period included 12 months before enrollment, whereas the after asthma program (AAP) period ranged from 12 to 56 months after enrollment. RESULTS: In the BAP period, there were 895 hospitalizations and 5,375 emergency department visits, whereas in the AAP period, there were 180 and 713, respectively. This decrease was significant in all statistical analyses (p = 0.000). CONCLUSIONS: Compliance with the GINA recommendations led to a significant decrease in the frequency of hospitalizations and emergency department visits in children and adolescents with asthma.

Bronquiolite obliterante pós-infecciosa em crianças / Post-infectious bronchiolitis obliterans in children

OBJETIVOS: Revisar os trabalhos publicados sobre os principais aspectos da bronquiolite obliterante pós-infecciosa, relacionados com sua história, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, patogenia, alterações histológicas, manifestações clínicas, exames complementares, critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico. FONTES DOS DADOS: Realizou-se uma revisão não sistemática nas bases de dados MEDLINE e LILACS, selecionando-se 66 referências mais relevantes. SÍNTESE DOS DADOS: Na bronquiolite obliterante pós-infecciosa ocorre lesão do epitélio respiratório, e a gravidade clínica está relacionada aos diferentes graus de lesão e ao processo inflamatório. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, na exclusão dos principais diagnósticos diferenciais e no auxílio dos exames complementares. A tomografia computadorizada de alta resolução, principalmente com imagens em inspiração e expiração, possibilta a avaliação das pequenas vias aéreas. As provas de função pulmonar caracterizam-se por padrão obstrutivo fixo com redução acentuada do FEF25-75 por cento. O tratamento não está bem estabelecido, e o uso de corticoides tem sido preconizado em forma de pulsoterapia ou por via inalatória em elevadas doses, no entanto, os dados da literatura a respeito de sua eficácia ainda são escassos. O prognóstico a longo prazo é variável, podendo haver melhora clínica ou evolução para insuficiência respiratória crônica e óbito. CONCLUSÃO: A bronquiolite obliterante pós-infecciosa é uma doença que cursa com elevada morbidade e deve ser abordada por equipe multidisciplinar com acompanhamento em longo prazo.

OBJECTIVES: To review publications about the main features of post-infectious bronchiolitis obliterans and its history, etiology, epidemiology, risk factors, pathogenesis, histological findings, clinical presentation, complementary tests, diagnostic criteria, differential diagnosis, treatment and prognosis. SOURCES: Non-systematic review of MEDLINE and LILACS databases and selection of 66 most relevant studies. SUMMARY OF THE FINDINGS: In the post-infectious bronchiolitis obliterans there is an insult to respiratory epithelial cells, and its clinical severity is associated with the degree of lesion and inflammation. Diagnosis is made according to clinical signs and symptoms, by exclusion of main differential diagnoses and with the aid of complementary tests. High resolution CT, particularly images obtained during inspiration and expiration, provide information for the evaluation of the small airways. Pulmonary function tests show fixed airway obstructions and marked decrease of FEF25-75 percent. Treatment has not been definitely established, and corticoids have been administered as pulse therapy or by inhalation of high doses of steroids. However, data about its efficacy are scarce in the literature. Long-term prognosis is variable, and there might be either clinical improvement or deterioration into respiratory insufficiency and death. CONCLUSION: Post-infectious bronchiolitis obliterans is a disease with a high morbidity rate; it should be treated by a multidisciplinary team, and patients should be followed up for a long period of time.

Baixa prevalência de doenças do ouvido médio em pacientes com fibrose cística / Low prevalence of middle ear disease in cystic fibrosis patients

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de alterações do ouvido médio em pacientes com fibrose cística (FC). MÉTODOS: Neste estudo descritivo, 120 pacientes com FC com idade entre 5 meses e 18 anos foram avaliados por meio do histórico clínico, da otoscopia e da timpanometria. Dados sobre a colonização por P. aeruginosa e uso de aminoglicosídeos por via parenteral e/ou inalatória também foram coletados a partir dos prontuários médicos. RESULTADOS: O histórico clínico revelou ausência de otite média prévia em 57 por cento dos pacientes. As membranas timpânicas estavam normais em 94 por cento dos pacientes que se submeteram a avaliação otoscópica; foi sugerida otite média crônica em cerca de 1 por cento dos casos, otite média com derrame (OMD) em 2 por cento, e disfunção da tuba auditiva em 3 por cento. Quanto à timpanometria, 91 por cento dos pacientes que se submeteram ao exame apresentaram resultados normais, foi sugerida OMD em 2 por cento dos casos, e disfunção da tuba auditiva em 7 por cento. CONCLUSÃO: Houve uma baixa taxa de prevalência de alterações do ouvido médio na nossa série de pacientes com FC. O uso de aminoglicosídeos e a colonização por P. aeruginosa não tiveram influência na prevalência das alterações do ouvido médio. Nossos resultados sugerem que um histórico clínico detalhado e uma avaliação otoscópica de rotina podem confirmar ou descartar a maior parte das alterações do ouvido médio em pacientes com FC.

OBJECTIVE: To assess the prevalence of middle ear alterations in cystic fibrosis (CF) patients. METHODS: In this descriptive study, 120 CF patients aged 5 months to 18 years were assessed by clinical history, otoscopy, and tympanometry. Data on P. aeruginosa colonization and parenteral and/or inhaled aminoglycoside use were also collected from medical charts. RESULTS: Clinical history revealed absence of previous otitis media in 57 percent of patients. Tympanic membranes were normal in 94 percent of patients who underwent otoscopic evaluation; chronic otitis media was suggested in about 1 percent of the cases, otitis media with effusion (OME) in 2 percent, and Eustachian tube dysfunction in 3 percent. As for tympanometry, 91 percent of patients who underwent the exam showed normal results, OME was suggested in 2 percent of the cases, and Eustachian tube dysfunction in 7 percent. CONCLUSION: There was a low prevalence rate of middle ear alterations in our series of CF patients. The use of aminoglycosides and colonization by P. aeruginosa did not influence the prevalence of middle ear alterations. Our results suggest that a detailed clinical history and a routine otoscopy evaluation may confirm or rule out most middle ear alterations in CF patients.

Fatores preditores de hospitalização por asma em crianças e adolescentes participantes de um programa de controle da asma / Predictors of hospital admission due to asthma in children and adolescents enrolled in an asthma control program

OBJETIVO: Determinar as características clínicas e os fatores preditores para hospitalizações por asma em crianças e adolescentes sob tratamento em um centro de referência para asma. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva com 151 crianças e adolescentes com asma, provenientes do Sistema Único de Saúde, recebendo tratamento gratuito e acompanhados durante 12 meses no centro de referência do Programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica de Feira de Santana, em Feira de Santana (BA) Brasil. O teste do qui-quadrado foi utilizado para determinar a associação entre as variáveis estudadas e a ocorrência de hospitalizações, enquanto o teste de Mann-Whitney foi utilizado para a comparação entre os grupos de pacientes hospitalizados e não hospitalizados. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. A análise univariada com regressão logística foi realizada para determinar os fatores preditores de hospitalização. RESULTADOS: Dos 151 pacientes do estudo, 8 (5,2 por cento) foram hospitalizados com um total de 12 internações. O único fator preditor encontrado na análise univariada foi maior gravidade da asma (OR = 13,3; IC95 por cento: 2,55-70,1). CONCLUSÕES: Devido ao fato de que, em nossa amostra, o principal fator preditor de hospitalização foi a maior gravidade da asma, essa condição requer atenção especial no cuidado a esses pacientes.

OBJECTIVE: To determine the clinical characteristics and the predictors of hospital admission due to asthma among children and adolescents with asthma under treatment at a referral center. METHODS: A retrospective cohort study comprising 151 children and adolescents with asthma, referred from the Unified Health Care System and enrolled in the Asthma and Allergic Rhinitis Control Program in the city of Feira de Santana, Brazil, followed for a period of 12 months and receiving asthma medication at no cost. The chi-square test was used in order to determine the associations between the studied variables and the occurrence of hospital admissions, whereas the Mann-Whitney test was used for the comparison between the groups of hospitalized patients and nonhospitalized patients. The level of significance was set at p < 0.05. Univariate analysis with logistic regression was performed in order to determine the predictors of hospital admission. RESULTS: Of the 151 patients evaluated, 8 (5.2 percent) were hospitalized, in a total of 12 hospital admissions. In the univariate analysis, the only variable found to be a predictive factor was greater asthma severity (OR = 13.3; 95 percent CI: 2.55-70.1). CONCLUSIONS: The fact that, in our study sample, the principal predictor of hospital admission was greater asthma severity, calls for special attention being given to the care of these patients.

Avaliação endoscópica nasal de crianças e adolescentes com fibrose cística / Nasal endoscopic evaluation of children and adolescents with cystic fibrosis

As principais manifestações otorrinolaringológicas da Fibrose Cística são a rinossinusite crônica e a polipose nasossinusal, com diferentes apresentações clínicas. Objetivo: Caracterizar, do ponto de vista nasossinusal, as crianças e adolescentes com fibrose cística por meio de um questionário, do exame clínico e da endoscopia nasal. Forma de estudo: Clínico descritivo transversal. Material e método: Avaliação de 100 crianças e adolescentes com fibrose cística por meio de um questionário específico, exame físico otorrinolaringológico, endoscopia nasal e estadiamento endoscópico dos pólipos nasais. Resultados: Os sintomas mais frequentes foram: tosse (45 por cento), respiração oral (44 por cento), distúrbios do sono (42 por cento) e obstrução nasal (37 por cento). Vinte e oito pacientes (28 por cento) apresentaram secreção mucopurulenta nasal e 41 por cento apresentaram abaulamento medial da parede lateral do nariz. Os pólipos nasais foram identificados em apenas 14 por cento dos casos, nenhum deles era obliterante. Conclusão: O questionário, o exame clínico e especialmente a endoscopia nasal permitiram uma avaliação detalhada das características nasais das crianças e adolescentes com fibrose cística. Alguns achados foram discordantes da literatura, principalmente a baixa prevalência encontrada de pólipos nasais, e parecem estar relacionados com características próprias da população estudada. A melhor caracterização desse grupo de pacientes, do ponto de vista otorrinolaringológico, contribui para uma adequada abordagem multidisciplinar.

The main otorhinolaryngological manifestations of CF are chronic rhinosinusitis and nasal polyposis, with different clinical presentations. AIM: To characterize children and adolescents with cystic fibrosis through a questionnaire, an ENT clinical examination and nasal endoscopy. Study design: Cross-sectional clinical descriptive. Material and method: Assessment of 100 children and adolescents with cystic fibrosis through a specific questionnaire, ENT physical examination, nasal endoscopy and endoscopic staging of nasal polyps. Results: The most frequent symptoms were: cough (45 percent), oral breathing (44 percent), sleep disorders (42 percent) and nasal obstruction (37 percent). Twenty-eight patients (28 percent) had purulent nasal discharge, and 41 percent had medial bulging of the nasal lateral wall. Nasal polyps were identified in only 14 percent of cases, none were obstructing. Conclusion:The questionnaire, clinical examination and especially nasal endoscopy lead to a detailed assessment of the nasal characteristics of children and adolescents with cystic fibrosis. Some findings were discordant with the literature, particularly the low prevalence of nasal polyps, and appear to be related to specific characteristics of the population studied. The best characterization of this group of patients, from the ENT standpoint, contributes to an appropriate multidisciplinary approach.

Abordagem respiratória dos pacientes com doenças neuromusculares / Respiratory menagement of patients with neuromuscular diseases

Objetivo: fazer uma revisão sobre a fisiopatologia do comprometimento respiratório, os métodos utilizados para avaliação desse comprometimento e a abordagem das principais doenças neuromusculares que levam ao comprometimento respiratório na infância e adolescência. Fontes de dados: revisão não-sistemática da literatura médica a partir de busca no Medline, usando-se os seguintes termos: neuromuscular disease, respiratory, ventilation, non invasive ventilation, ethics. Foram também utilizados livros-texto publicados nos últimos cinco anos e dados fornecidos por associações de pacientes com doenças neuromusculares. Os artigos foram selecionados de acordo com a sua relevância para o objetivo do trabalho. Síntese dos dados: a principal causa do comprometimento respiratório é a fraqueza muscular. Em decorrência dessa fraqueza, ocorrem deformidades da coluna e da caixa torácica, que, se não abordadas preventivamente, vão contribuir para o agravamento dos sintomas. Estes costumam ser insidioso, podendo passar despercebidos. As infecções respiratórias são a principal causa de insuficiência respiratórias aguda, pela incapacidade de o paciente fazer inspirações profundas e tossir adequadamente, retendo secreções e desenvolvendo atelectasias. Medidas de função pulmonar incluindo a medida do pico do fluxo da tosse são fundamentais no acompanhamento ao paciente. Em caso de insuficiência ventilatória crônica, a ventilação não-invasiva promove descanso da musculatura, com melhora dos sintomas. Conclusões: as doenças neuromusculares são relativamente frequentes na infância. Embora ainda não exista tratamento específico que proporcione a cura da doença, a abordagem precoce e adequada das crianças permite, na grande maioria das vezes, melhor qualidade de vida e aumento expressivo da sobrevida.

Prevalência de transtornos emocionais e comportamentais em adolescentes com asma / Prevalence of emotional and behavioral disorders in adolescents with asthma

OBJETIVO: Determinar a prevalência de transtornos emocionais e comportamentais em adolescentes com asma e compará-la com a prevalência em adolescentes sem asma. MÉTODOS: Estudo transversal através de um questionário de transtornos psicológicos (Strengths and Difficulties Questionnaire) aplicado a adolescentes de 14 a 16 anos, com e sem asma, selecionados aleatoriamente em escolas municipais de Belo Horizonte (MG) Brasil. RESULTADOS: A prevalência de transtornos emocionais e comportamentais em adolescentes com e sem asma foi 20,4 por cento (IC95 por cento: 14,5-27,8 por cento) e 9 por cento (IC95 por cento: 6,1-12,8 por cento), respectivamente. Entre os adolescentes com asma, 56,6 por cento (IC95 por cento: 48,3-64,5 por cento) apresentavam escores dentro da faixa de normalidade e 23 por cento (IC95 por cento: 16,8-30,7 por cento), valores limítrofes. Entre os que não tinham asma, 75 por cento (IC95 por cento: 69,7-79,6 por cento) apresentavam escores normais e 16 por cento (IC95 por cento: 12,2-20,7 por cento), limítrofes. A mediana no escore total do questionário foi 14 nos portadores de asma e 12 nos sem asma (p < 0,01). Na análise multivariada (regressão logística), controlado para variáveis socioeconômicas, permaneceram significativas as associações entre transtornos emocionais e comportamentais e as seguintes variáveis: sexo feminino (OR = 1,98; IC95 por cento: 1,10-3,56, p = 0,02), e ter asma (OR = 2,66; IC95 por cento: 1,52-4,64, p = 0,001). CONCLUSÕES: A prevalência de transtornos emocionais e comportamentais em adolescentes portadores de asma é significativamente maior do que naqueles que não tem asma, reforçando a necessidade de uma abordagem interdisciplinar e sistêmica.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of emotional and behavioral disorders in adolescents with asthma and to compare it with that of adolescents without asthma. METHODS: A transversal study using the Strengths and Difficulties Questionnaire, administered to adolescents with or without asthma, ranging from 14 to 16 years of age and randomly selected from schools in the city of Belo Horizonte, Brazil. RESULTS: The prevalence of emotional and behavioral disorders in adolescents with and without asthma was 20.4 percent (95 percent CI: 14.5-27.8 percent) and 9.0 percent (95 percent CI: 6.1-12.8 percent), respectively. Among adolescents with asthma, 56.6 percent (95 percent CI: 48.3-64.5 percent) presented normal scores, and 23.0 percent (95 percent CI 16.8-30.7 percent) presented borderline scores. Among adolescents without asthma, 75.0 percent (95 percent CI: 69.7-79.6 percent) presented normal scores, and 16.0 percent (95 percent CI: 12.2-20.7 percent) presented borderline scores. The median total score on the questionnaire was 14 and 12 among subjects with and without asthma, respectively (p < 0.01). In the final logistic regression model, adjusted for socioeconomic variables, the association between emotional/behavioral disorders and the following variables remained significant: being female (OR = 1.98; 95 percent CI: 1.10-3.56; p = 0.02) and having asthma (OR = 2.66; 95 percent CI: 1.52-4.64; p = 0.001). CONCLUSIONS: The prevalence of emotional and behavioral disorders is higher in adolescents with asthma than in those without asthma, underscoring the need for a holistic, interdisciplinary approach.

Fatores de risco para readmissão hospitalar de crianças e adolescentes asmáticos / Risk factors for multiple hospital admissions among children and adolescents with asthma

OBJETIVO: Verificar a importância da admissão hospitalar de lactentes jovens na readmissão futura por asma. MÉTODOS: Realizou-se uma avaliação retrospectiva de prontuários de 202 pacientes, menores de quinze anos, registrados em ambulatório de Pneumologia Pediátrica, que foram reinternados uma ou mais vezes. O tempo decorrido entre a primeira hospitalização e a subseqüente readmissão foi analisado pelo método de Kaplan Meier, ao passo que a comparação entre as curvas de sobrevivência para diferentes faixas etárias foi analisada pelo teste log-rank. Empregou-se ainda análise multivariada para avaliação dos fatores de risco associados à readmissão. RESULTADOS: Readmissões foram observadas na quase totalidade dos pacientes nos dezoito meses seguintes à primeira hospitalização (94,5 por cento). Quando a idade à primeira admissão hospitalar foi =12 meses, a readmissão foi mais precoce, comparada à do grupo com doze meses ou mais (p = 0,001). Os fatores de risco associados à readmissão foram: idades à primeira admissão inferiores a doze meses (odds ratio: 2,55, intervalo de confiança de 95 por cento: 1,18 - 5,48) e entre treze e 24 meses (odds ratio: 3,54, intervalo de confiança de 95 por cento: 1,31 - 9,63), e gravidade do quadro clínico de asma (odds ratio: 3,86, intervalo de confiança de 95 por cento: 2,02 - 7,4). CONCLUSÃO: Após a primeira hospitalização, as crianças com asma devem ter acompanhamento rigoroso, pois o risco de readmissão é elevado nos primeiros meses após a alta, principalmente nos menores de dois anos. Os serviços de saúde devem se organizar adequadamente para enfrentar este problema, inclusive quanto à ampla dispensação de medicação profilática.

OBJECTIVE: To determine the influence that hospital admission of suckling infants with asthma has on their risk for future admissions for the same cause. METHODS: A retrospective study was conducted, in which the charts of 202 patients, all less than fifteen years of age, were evaluated. All of the patients had been treated as outpatients in a pediatric pulmonology clinic and had been admitted to the hospital on one or more occasions. A multivariate analysis was conducted in order to evaluate the risk factors associated with multiple hospitalizations. RESULTS: Virtually all of the patients evaluated were hospitalized a second time within 18 months of the first hospitalization. Among the patients first hospitalized at = 12 months of age, the second admission occurred sooner than did that recorded for those first hospitalized at > 12 months of age (p = 0.001). The risk factors found to be associated with multiple hospital admissions were as follows: age at first admission = 12 months (odds ratio: 2.55; 95 percent confidence interval: 1.18-5.48); age at first admission between 13 and 24 months (odds ratio: 3.54; 95 percent confidence interval: 1.31-9.63); and severity of asthma symptoms (odds ratio: 3.86; 95 percent confidence interval: 2.02-7.40). CONCLUSION: After the first hospitalization, children with asthma should be closely monitored, since the risk of subsequent admissions is elevated in the first months following discharge, especially among those of less than two years of age. Health care facilities should be organized to confront this problem appropriately and should dispense prophylactic medication more freely.

Adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças e adolescentes asmáticos / Compliance with environmental control measures in the homes of children and adolescents with asthma

OBJETIVO: Verificar a adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças asmáticas, através de visitas domiciliares. MÉTODOS: Visitas domiciliares, com observação direta e preenchimento de questionário, foram feitas em 98 lares de crianças e adolescentes asmáticos de quatro a quinze anos, antes e após 90 dias de medidas de controle ambiental serem preconizadas. Foi perguntado aos pais o porquê de não se fazer o controle ambiental. Para a análise estatística foi usado o teste de McNemar. RESULTADOS: O acréscimo na adesão aos diferentes itens pesquisados foi de 11,1 por cento, com variação de -4,1 por cento, para retirada de cortinas (p = 0,63) a +22,6 por cento, para retirada de brinquedos de pelúcia (p < 0,01). A presença de fumantes passivos foi reduzida em 9,7 por cento (p = 0,02). A população estudada tinha renda média mensal de 2,5 salários mínimos. Quando perguntado o porquê de não se adotarem as medidas recomendadas, os motivos principais alegados foram: "falta de dinheiro" (60,1 por cento), "achou difícil de realizar" (6,1 por cento), "não dependia só dela" (4,0 por cento) e "falta de tempo da mãe" (4 por cento). CONCLUSÃO: O controle ambiental nem sempre é realizado e pode ser influenciado por fatores socioeconômicos e culturais.

OBJECTIVE: To determine, through home visits, the rate of compliance with environmental control measures in the homes of children with asthma. METHODS: This study involved 98 asthma patients between the ages of 4 and 15. The parents of those children and adolescents received instruction in how to carry out environmental control measures and were encouraged to perform such measures continuously for a period of 90 days. Home visits, which included direct inspection of the domicile and administration of a questionnaire, were made before and after this 90-day period. In cases of noncompliance, parents were asked to explain why they did not carry out the control measures. Statistical analysis was performed using the McNemar test. RESULTS: Overall compliance with the various items studied was 11.1 percent, ranging from -4.1 percent (for curtain control, p = 0.63) to 22.6 percent (for stuffed toys, p < 0.001). Passive smoking was reduced to 9.7 percent (p = 0.02). Among the families studied, the mean monthly income was 2.5 times the national minimum wage. When asked why they had not adopted the recommended measures, noncompliant parents gave, among others, the following explanations: "economic hardship" (60.1 percent); "the measures were too difficult to carry out" (6.1 percent); "nonparticipation of the father" (4 percent); and "lack of time on the part of the mother" (4 percent). CONCLUSION: Environmental control measures were carried out sporadically, possibly reflecting the influence of socioeconomic and cultural factors.

Asma em menores de cinco anos: dificuldades no diagnóstico e na prescrição da corticoterapia inalatória / Asthma in children under five years of age: problems in diagnosis and in inhaled corticosteroid treatment

O objetivo deste trabalho foi fazer um levantamento bibliográfico focalizando as dificuldades para se diagnosticar a asma e se estabelecer o início da corticoterapia inalatória em menores de cinco anos. As fontes pesquisadas foram as bases de dados LILACS e MEDLINE, no período de 1991 a 2002, em português, espanhol e inglês. A asma, doença crônica mais comum na infância, apresenta o início dos sintomas nos primeiros anos de vida em grande percentagem dos casos. Na atualidade, não existem meios propedêuticos disponíveis rotineiramente que permitam estabelecer com certeza o diagnóstico em menores de cinco anos. De acordo com as manifestações clínicas, lactentes e pré-escolares podem demandar tratamento semelhante ao da asma desde que precedido por avaliação clínica criteriosa. Conclui-se que o diagnóstico da asma nos primeiros anos de vida é complexo e eminentemente clínico. A corticoterapia inalatória constitui recurso eficaz, mas exige ponderação dos riscos e benefícios.