Long-term mortality predictors in patients with small aortic annulus undergoing aortic valve replacement with a 19- or 21-mm bioprosthesis

Abstract Introduction: Replacement of the aortic valve in patients with a small aortic annulus is associated with increased morbidity and mortality. A prosthesis-patient mismatch is one of the main problems associated with failed valves in this patient population. Objective: To evaluate the long-term mortality predictors in patients with a small aortic annulus undergoing aortic valve replacement with a bioprosthesis. Methods: In this retrospective observational study, a total of 101 patients undergoing aortic valve replacement from January 2000 to December 2010 were studied. There were 81 (80.19%) women with a mean age of 52.81±18.4 years. Severe aortic stenosis was the main indication for surgery in 54 (53.4%) patients. Posterior annulus enlargement was performed in 16 (15.8%) patients. Overall, 54 (53.41%) patients underwent concomitant surgery: 28 (27.5%) underwent mitral valve replacement, and 13 (12.7%) underwent coronary artery bypass graft surgery. Results: Mean valve index was 0.82±0.08 cm2/m2. Overall, 17 (16.83%) patients had a valve index lower than 0.75 cm2/m2, without statistical significance for mortality (P=0.12). The overall 10-year survival rate was 83.17%. The rate for patients who underwent isolated aortic valve replacement was 91.3% and 73.1% (P=0.02) for patients who underwent concomitant surgery. In the univariate analysis, the main predictors of mortality were preoperative ejection fraction (P=0.02; HR 0.01) and EuroSCORE II results (P=0.00000042; HR 1.13). In the multivariate analysis, the main predictors of mortality were age (P=0.01, HR 1.04) and concomitant surgery (P=0.01, HR 5.04). Those relationships were statistically significant. Conclusion: A valve index of < 0.75 cm2/m2 did not affect 10-year survival. However, concomitant surgery and age significantly affected mortality.

Manuseio da deiscência do esterno no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Management of sternal dehiscence in the postoperative period of heart surgery

No período de dezembro de 1987 a dezembro de 1989, 906 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca com circulaçao extracorpórea, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, sendo 43 por cento coronarianos, 37 por cento valvares, 17 por cento congênitos e 3 por cento outros. Dentre eles, observou-se, na fase intra-hospitalar de pós-operatório, a ocorrência de 19 casos de deiscência parcial ou total da toracotomia mediana (2 por cento), que ocorreu, em média, ao redor da 1( semana de pós-operatório, tendo sido a reintervençao cirúrgica por volta da 3( semana. As culturas mostraram predomínio de germes gram positivos e poucos casos de gram negativos e fungos. Em apenas um caso nao foi isolado qualquer agente infeccioso. Neste grupo de pacientes, constatou-se a presença de fatores predominantes, tais como diabetes, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tempo prolongado de cirurgia (média de 6 horas). Houve predomínio de pacientes adultos, cujas idades variaram de 40 a 67 anos, média de 53 anos (89 por cento). Constatou-se que, em 84 por cento dos pacientes, a artéria mamária interna foi utilizada como enxerto na revascularizaçao cirúrgica do miocárdio. Além das medidas gerais de terapêutica local e sistêmica com antibióticos específicos, visando ao combate dos agentes infecciosos e à conseqüente esterilizaçao da ferida, os pacientes eram conduzidos à sala de operaçao, procedendo-se à limpeza e desbridamento dos planos cirúrgicos, incluindo o esterno, deixando-se, em alguns casos, irrigaçao contínua com soluçao de povidine. Em dois pacientes foi realizada rotaçao de retalho miocutâneo, devido à refratariedade ao tratamento. De cinco casos de mediastinite, três faleceram por falência de múltiplos órgaos e sepsis. O grupo restante apresentou boa evoluçao, tendo obtido alta hospitalar após a 3( semana da reintervençao, com boa cicatrizaçao da ferida operatória.

O espectro da reoperaçäo em cirurgia de coronária / The spectrum of reoperation in coronary surgery

O presente trabalho tem por finalidade analisar os resultados cirúrgicos obtidos nos primeiros 30 dias de pós-operatório de um grupo de 204 pacientes submetidos a reintervençao coronária no Hospital do Coraçao, entre janeiro de 1985 e setembro de 1988. O intervalo ocorrido entre a primeira e a segunda operaçao oscilou entre 1 mês e 16,5 anos (média (7,3 + 3,7), sendo que, na maioria 120/58,8 por cento) dos casos, a indicaçao cirúrgica ocorreu em virtude de se constatar a progressao da doença aterosclerótica envolvendo os enxertos e a circulaçao nativa, enquanto que, em 71 (34,8 por cento) pacientes, observou-se apenas o comprometimento dos enxertos e, finalmente, em 13 (6,4 por cento) pacientes somente a circulaçao nativa apresentava lesoes ateroscleróticas obstrutivas. Cumpre salientar que um pequeno grupo (9/4,4 por cento) deste total de 204 casos sofreu uma terceira intervençao, assim como em 20 (9,8 por cento) pacientes realizaou-se, concomitantemente, correçao cirúrugica de lesoes associadas, além da nova revascularizaçao micocárdica. O perfil clínico desta série mostrou haver predomínio dos homens (180/88 por cento) e da faixa etária entre 50 e 64 anos, que englobou pouco menos que 2/3 dos casos. A hipertensao (38 por cento) e a dislipemia (26,5 por cento) foram os fatores de risco mais presentes. A angina ocorreu em todos os casos, sendo a forma crônica instabilizada a mais freqüente (99/48 por cento). História de infarto do miocárdio ocorreu em 132 (65 por cento) pacientes, sendo a grande maioria (122/60 por cento) com evoluçao acima de 2 meses e 10 (5 por cento) com evoluçao recente. A angioplastia tranluminal foi tentada, com sucesso, em 8 (3,9 por cento) pacientes. As principais diretrizes da técnica cirúrgica cosistiram na heparinizaçao (TCA) entre 200 e 300 seg.) logo no início do procedimento, naqueles pacientes que apresentavam lesoes obstrutivas em pontes pérvias, isolamento do coraçao e vasos da base e das aderências pericárdicas, canulaçao de ambas as cavas, períodos intermitentes de anóxia miocárdica em hipotermia sistêmica moderada, utilizaçao, sempre que possível, de uma ou ambas as mamárias, preponderantemente nos pacientes com idade inferior a 65 anos e tentar a revascularizaçao completa. Foram realizados 547 enxertos coronários (2,7/pacientes), dos quais 311 (56,8 por cento) foram substituiçoes das pontes comprometidas e 236 (42,1 por cento) foram novos enxertos para artérias previamente nao tratadas. A anastomose mamária-coronária foi empregada em 125 (61 por cento) pacientes, em configuraçao unilateral 102 (50 por cento) e bilateral 23 (11 por cento). Pequeno número de casos (20/9,8 por cento) sofreu procedimentos associados, na maioria aneurismectomia do ventrículo esquerdo (VE). Expressiva maioria desta série (127/62,5 por cento) evoluiu rotineiramente; contudo, 58 (28,4 por cento)...