Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería en la Atención Primaria de Salud / Primary Healthcare Nursing Role Enhancement Integral Strategy / Estratégia Integral para a Ampliação do Papel de Enfermagem na Atenção Primária de Saúde

RESUMEN Introducción: Los desequilibrios entre la carga de enfermedades crónicas y la insuficiente respuesta del sistema de salud, agudizan las desigualdades en cobertura así como el acceso efectivo a los servicios. La Secretaría de Salud, integró grupos de trabajo para diseñar una estrategia que contribuya a la solución de esta problemática a través de la optimización y distribución de las funciones de enfermería. Objetivo: Explicar la Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería, con el fin de establecer la política de formación de recursos humanos e incorporar este nuevo rol al sistema público de salud en México. Metodología: Este documento describe cómo se realizó la Estrategia, su proceso de desarrollo y los componentes que la integran; así como el Marco Mexicano de Competencias para la Ampliación del Rol de Enfermería. Resultados: Se identificaron las acciones necesarias para la implementación de la Estrategia y se clasificaron en tres componentes: Laboral, Educativo/formación y Legal/normativo; así como los ejes transversales de Abogacía y Difusión. Discusión: Las estrategias para fortalecer el modelo de prestación de servicios de salud a nivel comunitario no han cambiado en muchos años. La implementación de la Estrategia proyecta la transformación hacia un modelo resolutivo donde los recursos humanos se desplieguen a la comunidad activamente. Conclusiones: La Estrategia busca adaptar la composición de la fuerza laboral en el Primer Nivel de Atención y optimizar su desempeño, para contribuir a mejorar la respuesta a las necesidades progresivas de salud.

ABSTRACT Introduction: Disparities between the burdens resulting from chronic illnesses and the corresponding responses by the health systems increase the inequalities in terms of coverture and effective access to the health services. In response to this situation, the Secretaría de Salud de México integrated diverse groups to work with the aim of designing strategies which can contribute to finding solutions to this problematic through the optimization and distribution of the nursing functions. Objective: To Inform on the Nursing Role Enhancement Integral Strategy in order to establish corresponding policies related to human resources formation, and incorporate this new role into the health public system in Mexico. Methodology: This document informs on how this Strategy was designed, its development process, and the components which integrate it, all within the Mexican Framework on Competencies to the Enhancement of the Nursing Role. Results: The needed actions to implement this Strategy were identified and further classified into three components: Work-related, Education-formation-related, and Legal-normative-related. Advocacy and Diffusion were determined as the transversal axes. Discussion: Strategies to strengthen the health service provision model in a community level have not changed in many years. The implementation of the Strategy, matter of this document, projects a transformation towards a resolutive model in that human resources are actively deployed into the community. Conclusions: This Strategy seeks adapting the composition of the primary healthcare working force and optimizing its performance in order to better address the health needs of the community.

RESUMO Introdução: Os desequilíbrios entre a carga de doenças crónicas e a resposta insuficiente do sistema de saúde, agudizam as desigualdades na cobertura e acesso efetivo aos serviços. O Secretaría de Salud integrou grupos de trabalho para traçar uma estratégia que contribua para a solução desta problemática, através da otimização e distribuição de funções de enfermagem. Objetivo: Explicar a Estratégia Integral para a Ampliação do Papel de Enfermagem, para estabelecer a política de formação de recursos humanos e incorporar este novo rolo ao sistema público de saúde no México. Metodologia: Este documento descreve como se realizou a Estratégia, seu processo de desenvolvimento e os componentes que a compõem, bem como o Quadro Mexicano de Competências para a Ampliação do Papel de Enfermagem. Resultados: Foram identificadas as ações necessárias para a implementação da Estratégia e classificaram-se em três componentes: Trabalhista, Educacional/formativo e Jurídica/normativo; bem como os eixos transversais de Advocacia e Difusão. Discussão: As estratégias para fortalecer o modelo de prestação de serviços de saúde a nível comunitário não cambiou em muitos anos. A implementação da Estratégia projeta a transformação para um modelo de resolução onde os recursos humanos ativamente direcionam-se à comunidade. Conclusões: A Estratégia busca adaptar a composição da força laboral no Primeiro Nível de Atenção e otimizar seu desempenho, para contribuir a melhorar a resposta às necessidades progressivas de saúde.

Granuloma anular perforante: patologia inusual / Perforating Granuloma Annulare: unusual pathology

Resumen El Granuloma Anular (GA) es una dermatosis inflamatoria crónica, benigna, auto limitada, de etiología desconocida. Existen numerosas variantes clínicas dentro de las cuales se encuentra la perforante, de presentación inusual. La histopatología más característica de GA, cuenta con la presencia de histiocitos epitelioides en empalizada alrededor de áreas de degeneración focal de fibras de colágeno con depósitos de mucina. La variedad perforante evidencia eliminación transepidérmica de fibras de colágeno. Se presenta un paciente de 72 años de edad, diabético, dislipémico, con lesiones pruriginosas en dorso de ambas manos, con el diagnóstico de granuloma anular perforante. Realizó tratamiento con clobetasol tópico, más antihistamínicos por vía oral, quedando una cicatriz atrófica.

Abstract Granuloma annulare is a chronic, benign, self-limiting, inflammatory dermatosis of unknown etiology. There are numerous clinical variants within which is the perforating, unusual presentation. The most histopathology characteristic of GA is the presence of palisading epithelioid histiocytes around areas of focal degeneration of collagen with mucin deposits. The perforating variety evidences transepidermal elimination of collagen tissue. A 72 years-old, diabetes, dyslipidemic patient is presented with pruritic lessions on the dorsum of both hands, with the diagnosis of perforating granuloma annulare. I perform medical treatment with topical clobetasol, leaving an atrophic scar.

Manejo percutáneo de tumores de células transicionales de la pelvis renal: serie de casos y revisión de la literatura / Percutaneous treatment of renal pelvis transitional cell tumors: case series and review of the literature

Introducción: El carcinoma de células transicionales de la vía urinaria superior es una condición poco frecuente. Poseen un alto porcentaje de recidivas y las alternativas terapéuticas son numerosas. El gold standard terapéutico es la nefroureterectomía radical. Ésta se asocia a una mayor incidencia de insuficiencia renal y muerte por condiciones relacionadas a ésta. Actualmente se encuentran en desarrollo varias terapias con preservación renal, técnicas mínimamente invasivas entre las cuales las principales son la resección por vía percutánea y la resección endoscópica por ureter o nefros copia. Material y método: presentamos una serie de casos de cuatro pacientes portadores de CCT-VUS sometidos a tratamiento percutáneo. Resultados: el tamaño tumoral promedio fue de 14,5 mm (8–20 mm), tres de ellos presentaron lesiones no invasoras y uno de ellos una lesión invasora. No hubo mayores complicaciones, el sangrado promedio fue de 225 cc, ningún paciente requirió de transfusiones de hemoderivados y la estadía hospitalaria de 3,75 días en promedio. Sólo uno de los paciente requirió de tratamiento complementario (tumor invasor), siendo sometido a una nefroureterectomía radical laparoscópica. Actualmente todos los pacientes se encuentran en remisión completa con un tiempo de seguimiento promedio de 50,25 meses (34-61). Conclusiones: el tratamiento percutaneo de los CCT-VUS es una alternativa válida, asociada a una baja taza de complicaciones y segura desde el punto de vista oncológico.

Introduction: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract is an uncommon disease. They have a high percentage of recurrences and the therapeutic approaches are numerous. The treatment gold standard is radical nephrouretherectomy. This is associated with a higher incidence of chronic renal failure y dead from associated conditions. Actually, various nephron sparring therapies are in development. The main techniques are the percutaneous resection and the ureteroscopic resection. Matherials and methods: we present a case series of four patients diagnosed with transitional cell carcinoma of the upper urinary tract treated by a percutaneous approach. Results: mean tumor size was 14.5 mm (8–20 mm), three of them had superficial tumors and one of them invasive ones. There was no mayor complications, average bleeding was 225 cc, no patient needed blood transfusions and mean hospitalization time was 3.75 days. Only one patient required complementary treatment (patient with invasive tumor), being treated with laparoscopic radical nephrouretherectomy. Actually all patients are at complete response to treatment, with an average follow up time of 50.25 months (34-61).Conclusions: percutaneous approach for transitional cell carcinoma of the upper urinary tract is a valid treatment option, associated with a low complications rate and safe form an oncological view. Key words: transitional cell carcinoma of the upper urinary tract, percutaneous surgery, chronic renal failure.

Trasplante renal en pacientes pediátricos con glomerulosclerosis focal y segmentaria / Kidney transplantation in pediatric patients with focal and segmental glomerulosclerosis

La glomerulosclerosis focal y segmentaria (GSFS) es en Argentina la 3er cuasa de insuficiencia Renal Crónica (IRCT) en niños luego de las malformaciones y el SUH. Se ha señalado una peor sobrevida del injerto renal en pacientes con IRCT secundaria a GSFS post TX. El objeto primario de este trabajo fue evaluar la sobrevida alejada de injerto y paciente en niños con IRCT secundaria a GSFS trasplantad os y compararla con la de niños con IRCT de otras causas trnasplantados. También se evaluó el impacto de la recidiva del sindrome nefrótico, el tipo de donante y la necesidad hemodiálisis en la sobrevida del paciente de injerto. Se incluyeron los 534 trasplantes renales efectuados en el Hospital Juan P. Garrahan desde el 1/12/1988 hasta el 31/12/2007. Se definió como recurrencia del SN luego del TX a una proteinuria de 24 horas > a 50 mg/kg/día e hipoalbuminemia (< a 2.5 g/d). Para analizar la sobrevida de injerto y paciente se utilizó método de Kaplan Meier y test de log Rank para determinar significación estadística de causa una de las categorías evaluadas. Se estimó a Hazar Ratio (HR) de pérdida de injerto para: recurrencia GSFS, tipo de donante, necesidad de dialisis (dos primeras semanas post TX), y remisión de la proteinura. Se efectuaron 56 TX en 51 pacientes (48 por ciento mujeres) con GSFS, como causa de IRCT con una edad promedio TX de 10.97 más menos 4.28 años; 34 recibieron un injeto DC (64 por ciento). Se observó recurrencia del SN en 23/53 (43 por ciento). En el grupo con GSFS más la sobrevida del injerto a 1 ,3,5, y 10 años fue del 79 por ciento, 71 por ciento, 62 por ciento y 31 por ciento respectivamente, significativamente peor que la del grupo sin GSFS: 93 por ciento, 86 por ciento, 82 por ciento y 60 por ciento. En el grupo GSFS más se perdieron el 49 por ciento de los injertos comprado el 24.7 por ciento del grupo GSFS (p<0.05). Los pacientes con GSFS trasplantados con DC tuvieron peor sobrevida del injerto.

Trasplante renal 1988 - 2008 / Kidney transplantation 1988- 2008

Evaluación retrospectiva de 575 trasplantes (TX), 64,3 por ciento con donante cadavérico (DC), en 550 pacientes (311 varones) edad por x: 10.8 más menos 4.2 años, efectuados entre 1988 y 2008. edad por de donante: DC 22.5 más menos 14 años y DVR: 37.3 más menos 7.7 años. Principales causas de IRC: nefropatía por reflujo: 34,1 por ciento, hipo-displasia: 15.1 por ciento, SUH; 12.9 por ciento, GSF: 9.82 por ciento, glomerulonefritis varias: 16.4 por ciento. Inmunosupresion: en la mayoría de los pacientes, Cicloporina A; Azatioprina o micofenolato mofetil o ácido micofenólico y esteroides con linfo o timoglobulina secuencia en TXDC y profilaxis con gaciclovir en riesgo de infección por CMV. La sobrevida actuarial funcional renal (SA) a 1.3 a 5 años fue 96.5 por ciento, 94.4 por ciento y 86,2 por ciento TX DVR y 90,1 por ciento, 85,5 por ciento y 77.6 por ciento TX DC, p= 0.04, similar a resultados en EEUU (NAPRCTS 1999 - 2002). La GSF con 45.5 por ciento de recurrencia del síndrome nefrótico, tuvo inferior SA al 5to año, p= 0.001, comparado con otras etiologías de IRC. Los TX sin diálisis (D) previa, p= 0.003. Tuvieron trombosis 2.61 por ciento de los TX, más frecuentes con DPCA pre tx que con hemo D o sin diálisis, p= 0.01, con TXDC, p= 0.02 y con TX de donantes < de 6 años, p = 0.02. Los pacientes que requirieron diálisis post trasplante, tuvieron mayor creatinina al año D: 1.8 más menos 2.27 mg/dl.SD: 1.19 más menos 1.2, p < 0.01, e inferior SA al quinto año, p=0.001. Con tiempo de isquemia fria superior a 24 horas, 31,6 por ciento de los DC necesitaron diálisis. El rechazo celular agudo se dianosticó en el 14,8 por ciento de los pacientes. Las causas más frecuentes de fracaso del trasplante fueron: nefropatía crónica (69,8 por ciento) asociado a inadecuada adherencia en 54.7 por ciento, trombosis (12.6 por ciento), recurrencia (5.9 por ciento), ausencia de función (5 por ciento) rechazo severo (5 por ciento)Desarrollaron enfermedad.

Úlcera de lengua como presentación del Histoplasma capsulatum / Tongue ulceration as a presentation of Histoplasma capsulatum infection

La histoplasmosis diseminada progresiva es una enfermedad que se manifiesta como reactivación de una infección latente en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en personas con déficit en la inmunidad celular. Existen formas agudas, subagudas y crónicas. Las lesiones focales, en especial úlceras mucocutáneas, predominan en la forma diseminada crónica. Reportamos el caso de una paciente con artritis reumatoidea, que controlaba su patología con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), la que consultó por úlcera de lengua como única manifestación de una histoplasmosis diseminada crónica. La histopatología fue compatible y el cultivo positivo para Histoplasma capsulatum. La serología para el HIV fue negativa. Existen pocos casos publicados de pacientes con esta localización atípica en forma aislada, en particular aquellos HIV negativos. El itraconazol y la anfotericina B son las dos drogas más utilizadas para tratar esta enfermedad. Los datos clínicos sobre los nuevos azoles, voriconazol y posaconazol son limitados.

The progressive disseminated histoplasmosis is a disease produced by reactivation of latent infection in immunocompromised host, specially in persons with defective cell-mediated immunity. There are acute, subacute and chronic forms in the progressive illness. Focal lesions, specially mucocutaneous ulcers, are most frequent in the chronic disseminated forms. We reported a patient with rheumatoid arthritis treated with disease modifying antirheumatic drug (DMARD), with an ulcer of the tongue as only clinical manifestation of a chronic disseminated histoplasmosis. The histopathology was compatible, and the culture was positive for Histoplasma capsulatum. The serology for the HIV was negative. There are few published cases of this isolated form, particularly in patients with HIV negative serological test. Itraconazole and amphotericin B are the most frequently drugs used for the treatment in this disease. Clinical data on the new azoles, voriconazole and posaconazole, are limited.

Pseudoaneurisma arteria renal postnefrectomía parcial: Tratamiento exitoso con embolización selectiva / Renal artery pseudo aneurism after partial nephrectomy: Report of one case successfully treated with selective embolization

La cirugía renal conservadora ha llegado a ser el estándar en el tratamiento de lesiones tumorales renales de menos de 4 cm. El pseudoaneurisma de la arteria renal es una complicación rara de la nefrectomía parcial, sin embargo puede ser un cuadro grave y de difícil diagnóstico si no se tiene un alto índice de sospecha. El manejo dependerá de las condiciones del paciente, pudiendo llegar incluso a la nefrectomía de necesidad. A continuación presentamos un caso clínico de pseudoaneurisma post nefrectomía parcial manejado en forma exitosa con embolización selectiva.

Renal artery pseudo aneurism is an uncommon, severe and difficult to diagnose complication of partial nephrectomy. We report a 72 years old male subjected to a partial left nephrectomy to excise a 6 cm. diameter tumor. The patient was discharged four days after surgery, but was admitted again due to persistent hematuria. An ultrasound showed a cystic lesion in the kidney and clots in the ureter. A selective renal angiography showed a 4 cm diameter pseudo aneurism of the renal artery and a high flow arteriovenous fistula. Afferent branches were embolized and the fistula was completely occluded. A double catheter was installed in the ureter to resolve a hydronephrosis and the patient was discharged without symptoms, four days after admission.

La hiperhomocisteinemia como factor de riesgo vascular en hemodializados crónicos / Hyperhomocysteinemia as a vascular risk factor in chronic hemodialysis patients

La homocisteína es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en la población general, y juega un rol protagónico en el desarrollo de la aterogénesis y las trombosis vasculares, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Así pues, los pacientes en hemodiálisis están bajo los efectos tóxicos de la hiperhomocisteinemia, presente en cerca del 90% de estos pacientes. En nuestra experiencia hemos encontrado que el ácido fólico es un tratamiento eficaz para disminuir los niveles de homocisteína, y el agregado de metilcobalamina intravenosa potencia este efecto; sin embargo, la metilcobalamina por sí sola fue insuficiente para normalizar la homocisteinemia. A lo largo del tiempo, un grupo de pacientes requirió dosis más elevadas de ácido fólico para corregir la hiperhomocisteinemia. Los pacientes homocigotas y, en menor medida hete-rocigotas para la variante termolábil C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), presentaron una actividad catalítica reducida reflejada en la necesidad de una mayor dosis de ácido fólico para normalizar los niveles de homocisteína. Los efectos trombóticos vasculares fueron similares en todos los pacientes respecto a las variantes genéticas de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, sugiriendo que el tratamiento de la hiperhomocisteinemia es importante para disminuir el riesgo de trombosis. Sin embargo, también la hipoho-mocisteinemia, asociada generalmente a estados de desnutrición, se asocia a mayor mortalidad. Si bien se considera a la hiperhomocisteinemia como un factor de riesgo vascular en los pacientes con insuficiencia renal, aún no se determinó en esta población si su corrección se asocia a una disminución de la tasa de enfermedad vascular y de trombosis. No obstante...

Homocysteine is an independent risk factor for cardiovascular disease in the general population. In addition, it plays a main role in the development of atherogenesis and thrombosis, particularly in end-stage renal disease patients. Therefore, hemodialysis patients are under the burden of homocysteine toxic effects, present in nearly 90% of dialysis patients. Our group found that folic acid is an efficient therapeutic approach to decrease homocysteine levels, and the addition of intravenous methylcobalamin potentiates this effect; however, methylcobalamin alone was unsuccessful to normalize homocysteine levels. With time a group of patients required a higher dose of folic acid to reduce hyperhomocysteinemia. Patients homozygous and, to a lesser extent heterozygous, to the C677T thermolabile variant of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) presented a reduced catalytic activity and required a higher folic acid dose. Vascular-access thrombotic events were similar in all patients according to the variants of the enzyme, suggesting that treating hyperhomocysteinemia was the key to lower the risk of thromboses. Noteworthy, hypohomocysteinemia, generally acompanying malnourishment, is associated to higher mortality. Albeit hyper-homocysteinemia is considered a vascular risk factor in renal failure patients, it has not yet been established in this population if its correction is associated with a decrease in the rate of vascular disease and thrombosis. However, given the mentioned evidence about the low risk and good tolerance of vitamin therapy, we believe it useful to know folate, cobalamin and homocysteine blood levels in chronic renal patients and start a prompt treatment, which may proof adequate to maintain homocysteine levels of 10 +/- 5 micromol/l.

Cáncer de recto en mayores de 70 años: ¿se justifica una resección con intención curativa? / Rectal cancer in older than 70 years old: is it justify a ressection?

El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados del tratamiento quirúrgico y pronóstico en los pacientes mayores de 70 años con cáncer del recto (CR). Método: este estudio retrospectivo incluye 211 pacientes operados con intención curativa en el período enero de 1975 a diciembre 1997. De éstos 81 pacientes son de 70 o más años (grupo A) y 130 menores de 70 años (grupo B). La información fue obtenida de la base de datos computarizada y la sobrevida certificada a través de registros clínicos, entrevista telefónica y certificados de defunción. Las curvas de sobrevida fueron estimadas por el método de Kaplan-Meier, y comparadas con el test log-rank. Resultados: la localización del cáncer en el tercio inferior del recto (0-7 cm del margen anal) fue de 43 por ciento (35) para el grupo A y 54 por ciento (70) para el grupo B (p=n.s). Resección abdominoperineal se practicó en el 36 por ciento del grupo A y en el 44 por ciento del grupo B. Hubo un mayor porcentaje de pacientes ASA II y III en el grupo A (p<0,05). Se observó una mayor morbilidad en grupo A (40 por ciento v/s 22 por ciento), p<0,05). Sin embargo, al comparar sólo los pacientes ASA I de ambos grupos no se encontró diferncia en la morbilidad (p=n.s). No hubo mortalidad operatoria (30 días) en el grupo B, en tanto que en el grupo A se observó en dos pacientes (2,4 por ciento). El tiempo de seguimiento medio fue de 39 y 56 meses para el grupo A y para el grupo B, respectivamente. La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 54 por ciento sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos (p=n.s). Conclusión. En pacientes seleccionados mayores de 70 años con CR, la cirugía resectiva con intención curativa se puede realizar con cifras de morbimortalidad y pronóstico comparables al grupo de menores de 70 años

Factores de riesgo cardiovascular en 15 nefrópatas de la ciudad de Temuco en diálisis crónica: comparación descriptiva con la población general chilena / Cardiovascular risk factors in 15 nephrology patients in maintenance dialysis of Temuco city: comparison with chilean general population

Patients in chronic hemodialysis have a high mortality due to cardiovascular diseases. To study cardiovascular risk factors and nutritional status in a group of patients in maintenance hemodialysis, body mass index, blood pressure, serum levels of total cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides and albumin were measured in 15 patients (8 males). Data were compared with available figures for the normal chilean population. Age ranged from 33 to 60 years oldin female patients and from 22 to 63 years old in males. Thirteen subjects (87 percent) has a high blood pressure, all had HDL cholesterol levels below 35 mg/dl, 4 (27 percent) had a total cholesterol over 200 mg/dl, 3 had triglyceride levels over 200 mg/dl, 2 (13 percent) smoked and none were diabetic. Mean body mass index was normal, albumin levels were 4.16 and 4.02 g/dl and serum creatinine was 11.64 and 9.68 mg/dl in males and females respectively. The estimated prevalence of high blood pressure, hypercholesterolemia and smoking in the general chilean population range from 9 to 22 percent, from 50 to 52 percent and from 45 to 51 percent respectively. In conclusion, this group of patients has a high frequency of high blood pressure and low HDL cholesterol levels

Las muertes violentas y su repercusión en la mortalidad infantil / The violent deaths and their repercussion in the infantile mortality

Se analizan los asesinatos de recién nacidos desde enero de 1981 a diciembre de 1990 en el departamento provincial de medicina legal del hospital provincialde Cienfuegos, para ello fueron evaluados en base a un cuestionario confeccionado que abarcó, edad, ocupación, escolaridad y estado civil de las madres, el método utilizado por ellas para lograr su propósito en los recien nacidos, la frecuencia por año de ocurrencia y el municipio de procedencia en el periodo estudiadohubo 12 fallecidos recien nacidos considerados como asesinatos, lo que repercutió en cantidad devíctimas fue Cienfuegos, mas de la mitad de las madres eran desocupadas y jovenes entre 16 y 20 años, y no sobrepasaban la enseñanza primaria se comprobó como causa fundamental de la muerte la sofocación