Pulmonology approach in the investigation of chronic unexplained dyspnea / Abordagem pneumológica na investigação de dispneia crônica inexplicada

ABSTRACT Chronic unexplained dyspnea and exercise intolerance represent common, distressing symptoms in outpatients. Clinical history taking and physical examination are the mainstays for diagnostic evaluation. However, the cause of dyspnea may remain elusive even after comprehensive diagnostic evaluation-basic laboratory analyses; chest imaging; pulmonary function testing; and cardiac testing. At that point (and frequently before), patients are usually referred to a pulmonologist, who is expected to be the main physician to solve this conundrum. In this context, cardiopulmonary exercise testing (CPET), to assess physiological and sensory responses from rest to peak exercise, provides a unique opportunity to unmask the mechanisms of the underlying dyspnea and their interactions with a broad spectrum of disorders. However, CPET is underused in clinical practice, possibly due to operational issues (equipment costs, limited availability, and poor remuneration) and limited medical education regarding the method. To counter the latter shortcoming, we aspire to provide a pragmatic strategy for interpreting CPET results. Clustering findings of exercise response allows the characterization of patterns that permit the clinician to narrow the list of possible diagnoses rather than pinpointing a specific etiology. We present a proposal for a diagnostic workup and some illustrative cases assessed by CPET. Given that airway hyperresponsiveness and pulmonary vascular disorders, which are within the purview of pulmonology, are common causes of chronic unexplained dyspnea, we also aim to describe the role of bronchial challenge tests and the diagnostic reasoning for investigating the pulmonary circulation in this context.

RESUMO A dispneia crônica inexplicada e a intolerância ao exercício representam sintomas comuns e angustiantes em pacientes ambulatoriais. O histórico clínico e o exame físico são as bases da avaliação diagnóstica. No entanto, a causa da dispneia pode permanecer inexplicada mesmo após uma avaliação diagnóstica abrangente - análises laboratoriais básicas, exames de imagem do tórax, testes de função pulmonar e testes cardíacos. Nesse momento (e frequentemente antes), os pacientes geralmente são encaminhados a um pneumologista, o qual se espera que seja o principal médico para a resolução desse enigma. Nesse contexto, o teste de exercício cardiopulmonar (TECP), para avaliação de respostas fisiológicas e sensoriais do repouso ao pico do exercício, proporciona uma oportunidade única de desvendar os mecanismos subjacentes à dispneia e as interações desses mecanismos com um amplo espectro de distúrbios. No entanto, o TECP é subutilizado na prática clínica, possivelmente por questões operacionais (custos dos equipamentos, disponibilidade limitada e baixa remuneração) e limitação da formação médica em relação ao método. Para enfrentar esta última deficiência, almejamos fornecer uma estratégia pragmática para a interpretação dos resultados do TECP. O agrupamento dos achados da resposta ao exercício permite a caracterização de padrões que possibilitam ao clínico restringir a lista de possíveis diagnósticos, em vez de apontar uma etiologia específica. Apresentamos uma proposta de avaliação diagnóstica e alguns casos ilustrativos avaliados por TECP. Como a hiper-responsividade das vias aéreas e os distúrbios vasculares pulmonares, que são da competência da pneumologia, são causas comuns de dispneia crônica inexplicada, também objetivamos descrever o papel dos testes de broncoprovocação e o raciocínio diagnóstico para a investigação da circulação pulmonar nesse contexto.

Características clínicas e preditores de ventilação mecânica em pacientes com COVID-19 hospitalizados no sul do país / Clinical characteristics and predictors of mechanical ventilation in patients with COVID-19 hospitalized in Southern Brazil

RESUMO Objetivo: Descrever as características clínicas e os preditores de ventilação mecânica em pacientes adultos internados com COVID-19. Métodos: Conduziu-se um estudo de coorte retrospectiva com inclusão de pacientes hospitalizados entre 17 de março e 3 de maio de 2020, que tiveram o diagnóstico de infecção pelo SARS-CoV-2. As características clínicas e demográficas foram extraídas de registros em prontuário eletrônico. Resultados: Incluíram-se no estudo 88 pacientes consecutivos. A mediana da idade dos pacientes foi de 63 anos (IQR: 49 - 71); 59 (67%) pacientes eram do sexo masculino, 65 (86%) tinham educação universitária e 67 (76%) tinham, no mínimo, uma comorbidade. Dentre eles, 29 (33%) pacientes foram admitidos à unidade de terapia intensiva, 18 (20%) necessitaram de ventilação mecânica e nove (10,2%) morreram durante a hospitalização. O tempo mediano de permanência na unidade de terapia intensiva e o tempo mediano de ventilação mecânica foram, respectivamente, de 23 e 29,5 dias. Idade acima ou igual a 65 anos foi fator de risco independente para ventilação mecânica (RC: 8,4; IC95% de 1,3 - 55,6; valor de p = 0,02). Conclusão: Nossos achados descrevem a primeira onda de pacientes brasileiros hospitalizados por COVID-19. Em nossa população, idade foi o maior preditor de insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica.

Abstract Objective: This study aims to describe the clinical characteristics and predictors of mechanical ventilation of adult inpatients with COVID-19 in a single center. Methods: A retrospective cohort study was performed and included adult inpatients hospitalized from March 17th to May 3rd, 2020, who were diagnosed with SARS-CoV-2 infection. Clinical and demographic characteristics were extracted from electronic medical records. Results: Overall, 88 consecutive patients were included in this study. The median age of the patients was 63 years (IQR 49 - 71); 59 (67%) were male, 65 (86%) had a college degree and 67 (76%) had at least one comorbidity. Twenty-nine (33%) patients were admitted to the intensive care unit, 18 (20%) patients needed mechanical ventilation, and 9 (10.2%) died during hospitalization. The median length of stay in the intensive care unit and the median duration of mechanical ventilation was 23 and 29.5 days, respectively. An age ≥ 65 years was an independent risk factor for mechanical ventilation (OR 8.4 95%CI 1.3 - 55.6 p = 0.02). Conclusion: Our findings describe the first wave of Brazilian patients hospitalized for COVID-19. Age was the strongest predictor of respiratory insufficiency and the need for mechanical ventilation in our population.

Brazilian Thoracic Society recommendations for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension / Recomendações para o diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ABSTRACT Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a serious and debilitating disease caused by occlusion of the pulmonary arterial bed by hematic emboli and by the resulting fibrous material. Such occlusion increases vascular resistance and, consequently, the pressure in the region of the pulmonary artery, which is the definition of pulmonary hypertension. The increased load imposed on the right ventricle leads to its progressive dysfunction and, finally, to death. However, CTEPH has a highly significant feature that distinguishes it from other forms of pulmonary hypertension: the fact that it can be cured through treatment with pulmonary thromboendarterectomy. Therefore, the primary objective of the management of CTEPH should be the assessment of patient fitness for surgery at a referral center, given that not all patients are good candidates. For the patients who are not good candidates for pulmonary thromboendarterectomy, the viable therapeutic alternatives include pulmonary artery angioplasty and pharmacological treatment. In these recommendations, the pathophysiological bases for the onset of CTEPH, such as acute pulmonary embolism and the clinical condition of the patient, will be discussed, as will the diagnostic algorithm to be followed and the therapeutic alternatives currently available.

RESUMO A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma doença grave e debilitante, causada pela oclusão do leito arterial pulmonar por êmbolos hemáticos e por material fibroso induzido pela presença desses êmbolos. Essa oclusão eleva a resistência vascular e, por consequência, a pressão do território arterial pulmonar, caracterizando a presença de hipertensão pulmonar. Esse aumento da carga imposta ao ventrículo direito leva a progressiva insuficiência do mesmo e, finalmente, ao óbito. No entanto, ao contrário das outras formas de hipertensão pulmonar, a HPTEC possui uma particularidade muito significativa: a existência de tratamento potencialmente curativo através da tromboendarterectomia pulmonar. Dessa forma, o objetivo primordial do manejo deve ser a avaliação do potencial cirúrgico do paciente em um centro de referência em HPTEC. Entretanto, nem todos os pacientes podem ser submetidos à cirurgia. Para esses pacientes outras alternativas terapêuticas viáveis são a angioplastia de artérias pulmonares e o tratamento farmacológico. Nestas recomendações, discutir-se-ão as bases fisiopatológicas para o surgimento de HPTEC, a partir da embolia pulmonar aguda, bem como o quadro clínico apresentado pelo paciente, o algoritmo diagnóstico a ser seguido e as alternativas terapêuticas disponíveis.

Implementação de protocolo para profilaxia de tromboembolismo venoso: um estudo antes e depois em pacientes clínicos e cirúrgicos / Protocol implementation for venous thromboembolism prophylaxis: a before-and-after study in medical and surgical patients

RESUMO Objetivo Este estudo visou avaliar a adequação da prescrição de profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) após a implementação do protocolo. Métodos Trata-se de um estudo antes e depois realizado em um hospital de cuidados terciários no Rio Grande do Sul, Brasil. Pacientes clínicos e cirúrgicos internados, com 18 anos ou mais, foram avaliados para o risco de TEV e, posteriormente, para adequação da tromboprofilaxia, de acordo com o risco. As avaliações ocorreram antes e depois de uma estratégia de implementação de protocolo, que consistiu em uma plataforma on-line para acessar o protocolo, uma postagem pública do diagrama do protocolo, alertas clínicos na sala de convívio médico, alertas de e-mail e alertas pop-up no sistema informatizado de prescrição médica. O Desfecho principal foi a adequação da prescrição de profilaxia do TEV de acordo com o protocolo. Resultados Foram avaliados 429 pacientes para adequação da tromboprofilaxia (213 antes e 216 depois). A prevalência de adequação aumentou de 54% para 63% (pré e pós-intervenção, respectivamente) e após o ajuste por tipo de paciente e fase do estudo, a razão de prevalência atingiu (RP) = 1,20, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,02-1,42. Conclusões os resultados mostraram que a adequação geral da prescrição de tromboprofilaxia foi discretamente melhorada. Apesar desses resultados, este estudo fornece evidências, até o momento, de uma série de estratégias para implementar o protocolo em instituições privadas em países de renda média com uma equipe médica aberta, pois há poucas pesquisas investigando esse tipo de intervenção simples e pragmática.

ABSTRACT Objective This study aimed to assess the adequacy of venous thromboembolism (VTE) prophylaxis prescription after a protocol implementation. Methods This was a before-and-after study conducted in a tertiary care hospital in Rio Grande do Sul, Southern Brazil. Medical and surgical inpatients aged 18 years or older were assessed for VTE risk and subsequently for thromboprophylaxis adequacy, according to their risk. The evaluations occurred before and after the protocol strategy implementation; it consisted of an online platform to access the protocol, a public posting of the protocol diagram, clinical alerts on the medical staff TV, e-mail alerts, and pop-up alerts on the computerized physician order entry system. The main outcome measure was the adequacy of VTE prophylaxis prescription according to the protocol. Results A total of 429 patients were evaluated for thromboprophylaxis adequacy (213 before and 216 after). The prevalence of adequacy increased from 54% to 63% (pre and post-intervention, respectively), and after adjustment for patient type and phase of the study, the prevalence ratio reached (PR)=1.20, 95% confidence interval (CI) 1.02-1.42. Conclusion The results showed that the overall appropriateness of thromboprophylaxis prescription was weakly improved. Despite these results, this study provides evidence to date a bunch of strategies for protocol implementations in private institutions in middle-income countries with an open medical staff, as there are few studies investigating these simple and pragmatic interventions.

Brazilian guidelines for the pharmacological treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Official document of the Brazilian Thoracic Association based on the GRADE methodology / Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico da fibrose pulmonar idiopática. Documento oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia baseado na metodologia GRADE

ABSTRACT Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a form of chronic interstitial lung disease of unknown cause, which predominantly affects elderly men who are current or former smokers. Even though it is an uncommon disease, it is of great importance because of its severity and poor prognosis. In recent decades, several pharmacological treatment modalities have been investigated for the treatment of this disease, and the classic concepts have therefore been revised. The purpose of these guidelines was to define evidence-based recommendations regarding the use of pharmacological agents in the treatment of IPF in Brazil. We sought to provide guidance on the practical issues faced by clinicians in their daily lives. Patients of interest, Intervention to be studied, Comparison of intervention and Outcome of interest (PICO)-style questions were formulated to address aspects related to the use of corticosteroids, N-acetylcysteine, gastroesophageal reflux medications, endothelin-receptor antagonists, phosphodiesterase-5 inhibitors, pirfenidone, and nintedanib. To formulate the PICO questions, a group of Brazilian specialists working in the area was assembled and an extensive review of the literature on the subject was carried out. Previously published systematic reviews with meta-analyses were analyzed for the strength of the compiled evidence, and, on that basis, recommendations were developed by employing the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach. The authors believe that the present document represents an important advance to be incorporated in the approach to patients with IPF, aiming mainly to improve its management, and can become an auxiliary tool for defining public policies related to IPF.

RESUMO A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma forma de pneumopatia intersticial crônica fibrosante de causa desconhecida, que acomete preferencialmente homens idosos, com história atual ou pregressa de tabagismo. Mesmo sendo uma doença incomum, ela assume grande importância devido a sua gravidade e prognóstico reservado. Nas últimas décadas, diversas modalidades terapêuticas farmacológicas foram investigadas para o tratamento dessa doença, de tal modo que conceitos clássicos vêm sendo revisados. O objetivo destas diretrizes foi definir recomendações brasileiras baseadas em evidências em relação ao emprego de agentes farmacológicos no tratamento da FPI. Procurou-se fornecer orientações a questões de ordem prática, enfrentadas pelos clínicos no seu cotidiano. As perguntas PICO (acrônimo baseado em perguntas referentes aos Pacientes de interesse, Intervenção a ser estudada, Comparação da intervenção e Outcome [desfecho] de interesse) abordaram aspectos relativos ao uso de corticosteroides, N-acetilcisteína, tratamento medicamentoso do refluxo gastroesofágico, inibidores dos receptores da endotelina, inibidores da fosfodiesterase-5, pirfenidona e nintedanibe. Para a formulação das perguntas PICO, um grupo de especialistas brasileiros atuantes na área foi reunido, sendo realizada uma extensa revisão bibliográfica sobre o tema. As revisões sistemáticas com meta-análises previamente publicadas foram analisadas quanto à força das evidências compiladas e, a partir daí, foram concebidas recomendações seguindo a metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Os autores acreditam que o presente documento represente um importante avanço a ser incorporado na abordagem de pacientes com FPI, objetivando principalmente favorecer seu manejo, e pode se tornar uma ferramenta auxiliar na definição de políticas públicas relacionadas à FPI.

Indicação, acesso e utilização de medicamentos para doenças respiratórias crônicas no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil (PNAUM), 2014 / Indication, access, and use of medicines for chronic respiratory diseases in Brazil: results from the National Survey on Access, Utilization, and Promotion of Rational Use of Medicines in Brazil (PNAUM), 2014 / Indicación, acceso y utilización de medicamentos para enfermedades respiratorias crónicas en Brasil: resultados de la Encuesta Nacional sobre Acceso, Utilización y Promoción del Uso Racional de Medicamentos en Brasil (PNAUM), 2014

O objetivo foi estimar a prevalência de doenças respiratórias crônicas autorreferidas, a indicação, o acesso e o uso de medicamentos, bem como fontes de obtenção, na população adulta brasileira. Foram analisados dados de adultos com idade maior ou igual a 20 anos, provenientes da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil (PNAUM), realizada entre setembro de 2013 e fevereiro de 2014. A prevalência de doenças respiratórias crônicas foi de 3% (IC95%: 2,7-3,3). Desses, 58,1% (IC95%: 51,8-64,0) tinham indicação de tratamento farmacológico. Daqueles com indicação de tratamento, 77,1% (IC95%: 71,0-82,8) estavam utilizando pelo menos um dos medicamentos indicados. O acesso total à terapia foi de 91,4% (IC95%: 79,9-96,6), sendo que mais da metade das pessoas com doenças respiratórias crônicas adquiria pelo menos um de seus medicamentos em farmácias comerciais (57,3%). A classe de medicamentos mais referida foi a associação beta-2 agonista de longa duração e corticosteroides sob a forma inalatória, cujo representante mais frequente foi a associação budesonida/formoterol (20,3%; IC95%: 16,0-25,4). De acordo com o nosso estudo, a prevalência de doenças respiratórias crônicas autorreferida foi inferior a trabalhos previamente publicados para a população brasileira. Verificou-se que quase metade da população que referiu doenças respiratórias crônicas não tinha indicação de tratamento farmacológico. Já aqueles com indicação, aproximadamente um quarto não utilizava os medicamentos no período do estudo e, para os que usavam, embora o acesso fosse elevado, precisavam pagar para adquirir seus tratamentos.

The study aimed to estimate the prevalence of self-reported chronic respiratory diseases and the indication, access to, and use of medicines, as well as their sources, in the Brazilian adult population. Data were analyzed on adults 20 years and older from the National Survey on Access, Utilization, and Promotion of Rational Use of Medicines in Brazil (PNAUM), conducted from September 2013 to February 2014. Prevalence of chronic respiratory diseases was 3% (95%CI: 2.7-3.3). Of these individuals, 58.1% (95%CI: 51.8-64.0) had an indication for pharmacological treatment. Of those with indication for treatment, 77.1% (95%CI: 71.0-82.8) were using at least one of the prescribed drugs. Total access to therapy was 91.4% (95%CI: 79.9-96.6), and more than half of individuals with chronic respiratory diseases purchased at least one of the drugs in retail pharmacies (57.3%). The most frequently reported drug class was the association of a corticosteroid plus a long-acting beta-2 agonist in inhalation form, the most common example of which was the association budesonide/formoterol (20.3%; 95%CI: 16.0-25.4). According to our study, prevalence of self-reported chronic respiratory diseases was lower than in previous studies published on the Brazilian population. Nearly half of the population reporting chronic respiratory diseases did not have an indication for pharmacological treatment. Among those with such indication, approximately one-fourth were not using medications during the study period, and for those who were on medication, although access was high, they had to pay for their medicines.

El objetivo fue estimar la prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas autoinformadas, la indicación, el acceso y el uso de medicamentos, así como fuentes de obtención, en población adulta brasileña. Se analizaron datos de adultos con una edad mayor o igual a 20 años, provenientes de la Encuesta Nacional sobre Acceso, Utilización y Promoción del Uso Racional de Medicamentos en Brasil (PNAUM), realizada entre septiembre de 2013 y febrero de 2014. La prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas fue de un 3% (IC95%: 2,7-3,3). De estos, un 58,1% (IC95%: 51,8-64,0) tenían indicación de tratamiento farmacológico. De aquellos con indicación de tratamiento, un 77,1% (IC95%: 71,0-82,8) estaban utilizando, por lo menos, uno de los medicamentos indicados. El acceso total a la terapia fue de un 91,4% (IC95%: 79,9-96,6), siendo que más de la mitad de las personas con enfermedades respiratorias crónicas adquiría por lo menos uno de sus medicamentos en farmacias comerciales (57,3%). La clase de medicamentos más referida fue la asociación beta-2 agonista de larga duración y corticosteroides en forma inhalatoria, cuyo representante más frecuente fue la asociación budesonida/formoterol (20,3%; IC95%: 16,0-25,4). De acuerdo con nuestro estudio, la prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas autoinformada fue inferior a trabajos previamente publicados para la población brasileña. Se verificó que casi la mitad de la población que refirió enfermedades respiratorias crónicas no tenía indicación de tratamiento farmacológico. Ya aquellos que tenían indicación, aproximadamente un cuarto, no utilizaba los medicamentos en el período del estudio y, para los que lo usaban, aunque el acceso fuese elevado, necesitaban pagar para adquirir sus tratamientos.

Alternative diagnoses based on CT angiography of the chest in patients with suspected pulmonary thromboembolism / Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar

Objective : To determine the prevalence of alternative diagnoses based on chest CT angiography (CTA) in patients with suspected pulmonary thromboembolism (PTE) who tested negative for PTE, as well as whether those alternative diagnoses had been considered prior to the CTA. Methods : This was a cross-sectional, retrospective study involving 191 adult patients undergoing CTA for suspected PTE between September of 2009 and May of 2012. Chest X-rays and CTAs were reviewed to determine whether the findings suggested an alternative diagnosis in the cases not diagnosed as PTE. Data on symptoms, risk factors, comorbidities, length of hospital stay, and mortality were collected. Results : On the basis of the CTA findings, PTE was diagnosed in 47 cases (24.6%). Among the 144 patients not diagnosed with PTE via CTA, the findings were abnormal in 120 (83.3%). Such findings were consistent with an alternative diagnosis that explained the symptoms in 75 patients (39.3%). Among those 75 cases, there were only 39 (20.4%) in which the same alterations had not been previously detected on chest X-rays. The most common alternative diagnosis, made solely on the basis of the CTA findings, was pneumonia (identified in 20 cases). Symptoms, risk factors, comorbidities, and the in-hospital mortality rate did not differ significantly between the patients with and without PTE. However, the median hospital stay was significantly longer in the patients with PTE than in those without (18.0 and 9.5 days, respectively; p = 0.001). Conclusions : Our results indicate that chest CTA is useful in cases of suspected PTE, because it can confirm the diagnosis and reveal findings consistent with an alternative diagnosis in a significant number of patients.

Objetivo : Determinar a prevalência de diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) e com resultados negativos para TEP, assim como investigar se esses diagnósticos alternativos já haviam sido identificados antes dos resultados da angio-TC. Métodos : Estudo transversal, retrospectivo, com 191 pacientes adultos que realizaram angio-TC por suspeita de TEP no período entre setembro de 2009 e maio de 2012. As radiografias de tórax e as angio-TCs foram revisadas para determinar se os achados poderiam fornecer um diagnóstico alternativo nos casos não diagnosticados como TEP. Dados sobre sintomas, fatores de risco, comorbidades, tempo de internação e mortalidade foram coletados. Resultados : A angio-TC foi positiva para tromboembolia pulmonar em 47 casos (24,6%). Entre os 144 pacientes sem tromboembolia pulmonar, achados anormais foram observados em 120 (83,3%). Tais achados foram compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicava os sintomas do paciente em 75 casos (39,3%). Desses 75 casos, os achados não haviam sido detectados previamente na radiografia de tórax em apenas 39 (20,4%) dos casos. O diagnóstico alternativo mais frequente, identificado somente por angio-TC, foi pneumonia (em 20 casos). Sintomas, fatores de risco, comorbidades e taxa de óbito intra-hospitalar não diferiram significativamente entre os pacientes com ou sem TEP. Entretanto, a mediana de tempo de internação foi significativamente maior nos pacientes com TEP do que naqueles sem TEP (18,0 e 9,5 dias, respectivamente; p = 0,001). Conclusões : Nossos resultados demonstram que a angio-TC de tórax é útil em casos com suspeita de TEP, pois pode confirmar o diagnóstico e evidenciar achados sugestivos de um diagnóstico alternativo em um significativo número de pacientes.

Inhalation therapy in mechanical ventilation / Terapia inalatória em ventilação mecânica

Patients with obstructive lung disease often require ventilatory support via invasive or noninvasive mechanical ventilation, depending on the severity of the exacerbation. The use of inhaled bronchodilators can significantly reduce airway resistance, contributing to the improvement of respiratory mechanics and patient-ventilator synchrony. Although various studies have been published on this topic, little is known about the effectiveness of the bronchodilators routinely prescribed for patients on mechanical ventilation or about the deposition of those drugs throughout the lungs. The inhaled bronchodilators most commonly used in ICUs are beta adrenergic agonists and anticholinergics. Various factors might influence the effect of bronchodilators, including ventilation mode, position of the spacer in the circuit, tube size, formulation, drug dose, severity of the disease, and patient-ventilator synchrony. Knowledge of the pharmacological properties of bronchodilators and the appropriate techniques for their administration is fundamental to optimizing the treatment of these patients.

Pacientes com doenças pulmonares obstrutivas frequentemente necessitam de suporte ventilatório através de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo da gravidade da exacerbação. O uso de broncodilatadores inalatórios pode reduzir significativamente a resistência das vias aéreas, contribuindo para a melhora da mecânica respiratória e da sincronia do paciente com o respirador. Apesar dos diversos estudos publicados, pouco se conhece sobre a eficácia dos broncodilatadores rotineiramente prescritos para pacientes em ventilação mecânica ou sobre sua distribuição pulmonar. Os agonistas beta-adrenérgicos e as drogas anticolinérgicas são os broncodilatadores inalatórios mais usados em UTIs. Muitos fatores podem influenciar no efeito das drogas broncodilatadoras, entre eles o modo ventilatório, a posição do espaçador no circuito, o tamanho do tubo, a formulação/dose da droga, a gravidade da doença e a sincronia do paciente. O conhecimento das propriedades farmacológicas das drogas broncodilatadoras e das técnicas adequadas para sua administração são fundamentais para otimizar o tratamento desses pacientes.

Desfecho de pacientes com câncer de pulmão admitidos em unidades de terapia intensiva / Outcomes for patients with lung cancer admitted to intensive care units

OBJETIVO: Este estudo objetivou avaliar o desfecho de pacientes com câncer de pulmão admitidos na unidade de terapia intensiva e verificar o perfil clínico e demográfico deles. MÉTODOS: Estudo analítico observacional, retrospectivo, em que foi avaliado o desfecho de pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão que internaram na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário de janeiro de 2010 até fevereiro de 2011. RESULTADOS: Foram incluídos 34 prontuários de pacientes. Vinte e seis (76,5%) receberam algum tipo de suporte ventilatório, 21 (61,8%) utilizaram ventilação mecânica invasiva e 11 (32,4%) utilizaram ventilação não invasiva em algum momento durante a estadia na unidade de terapia intensiva. Considerando a letalidade, 12 (35,3%) foram a óbito durante o período de internação na unidade de terapia intensiva, totalizando 15 (44,1%) óbitos durante todo o período de hospitalização; 19 (55,9%) pacientes obtiveram alta do hospital para casa. A análise das variáveis mostrou que os pacientes que foram a óbito permaneceram um período maior em ventilação mecânica invasiva 5,0 (0,25-15,0) dias do que os sobreviventes (1,0 (0-1,0) dias) (p=0,033) e realizaram diálise durante a estadia na unidade de terapia intensiva (p=0,014). CONCLUSÕES: A mortalidade dos pacientes com câncer de pulmão admitidos em unidade de terapia intensiva está associada com o tempo de permanência na ventilação mecânica invasiva e a necessidade de diálise.

OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the outcomes for patients with lung cancer admitted to intensive care units and assess their clinical and demographic profiles. METHODS: Retrospective, analytical, observational study, wherein the outcomes for patients diagnosed with lung cancer admitted to the intensive care unit of university hospital from January 2010 until February 2011 were evaluated. RESULTS: Thirty-four patients' medical records were included. Twenty-six (76.5%) patients received some type of ventilatory support, of whom 21 (61.8%) used invasive mechanical ventilation and 11 (32.4%) used noninvasive ventilation at some point during their stay at the intensive care unit. Regarding mortality, 12 (35.3%) patients died during hospitalization at the intensive care unit, totaling 15 (44.1%) deaths during the entire hospitalization period; 19 (55.9%) patients were discharged from the hospital. The analysis of the variables showed that the patients who died had remained on invasive mechanical ventilation for a longer period 5.0 (0.25 to 15.0) days than the survivors (1.0 (0 to 1.0) days) (p=0.033) and underwent dialysis during their stay at the intensive care unit (p=0.014). CONCLUSIONS: The mortality of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit is associated with the time spent on invasive mechanical ventilation and the need for dialysis.

Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos não se relaciona com qualidade de vida em pacientes com bronquiectasias não fibrocísticas / Six-minute walk distance is not related to quality of life in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis

OBJETIVO: Avaliar o desempenho físico de pacientes com bronquiectasias não fibrocísticas no teste de caminhada de seis minutos (TC6) e investigar sua associação com a qualidade de vida (QV). Secundariamente, analisar a associação entre a distância percorrida no TC6 (DTC6) com achados clínicos e espirométricos para se identificar preditores para esse desempenho. MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo pacientes com bronquiectasias não fibrocísticas, com idade > 18 anos, pelo menos um sintoma respiratório por > 2 anos e VEF1 < 70% do previsto. Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, teste de função pulmonar, TC6 e avaliação da QV por Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). RESULTADOS: Foram incluídos 70 pacientes (48 mulheres; média de idade = 54,5 ± 17,7 anos; média de VEF1 = 44,9 ± 14,5% do previsto. Os pacientes foram divididos em dois grupos: DTC6-menor, com desempenho menor que o limite inferior previsto (n = 23); e DTC6-norm, com desempenho normal (n = 47). Em comparação ao grupo DTC6-norm, o grupo DTC6-menor apresentou menor idade, menor idade ao diagnóstico das bronquiectasias, menor proporção de ex-fumantes, menor índice de massa corpórea (IMC), menor VEF1 em % do previsto e menor PEmáx em % do previsto. Não houve diferenças significativas nos escores do SF-36 entre os grupos. No modelo de regressão logística, menor idade e menor IMC se associaram significativamente com menor DTC6. CONCLUSÕES: Nesta amostra, uma elevada proporção de pacientes apresentou uma DTC6 menor que o esperado. A DTC6 não se relacionou com a QV. Idade e IMC se associaram a DTC6.

OBJECTIVE: To evaluate physical performance on the six-minute walk test (6MWT) in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis and to investigate its relationship with quality of life (QoL). To identify predictors of exercise performance, we also investigated whether six-minute walk distance (6MWD) is associated with clinical and spirometric findings. METHODS: This was a cross-sectional study involving patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (age, > 18 years), with at least one respiratory symptom for > 2 years and an FEV1 < 70% of predicted. Patients underwent clinical evaluation, pulmonary function tests, the 6MWT, and QoL assessment with the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). RESULTS: We included 70 patients (48 females). Mean age was 54.5 ± 17.7 years, and mean FEV1 was 44.9 ± 14.5% of predicted. The patients were divided into two groups: 6MWD-low (6MWD below the predicted lower limit; n = 23); and 6MWD-norm (normal 6MWD; n = 47). The following variables were significantly lower in the 6MWD-low group than in the 6MWD-norm group: age; age at diagnosis of bronchiectasis; proportion of former smokers; body mass index (BMI); FEV1% of predicted; and MEP% of predicted. There were no significant differences in the SF-36 scores between the groups. In the logistic regression model, lower age and lower BMI were significantly associated with lower 6MWD. CONCLUSIONS: In this sample, there was a high proportion of patients who presented a lower than expected 6MWD. Although 6MWD was not related to QoL, it was associated with age and BMI.

Características clínicas e evolução de pacientes imunocomprometidos não HIV com diagnóstico intra-hospitalar de tuberculose / Clinical characteristics and evolution of non-HIV-infected immunocompromised patients with an in-hospital diagnosis of tuberculosis

OBJETIVO: Investigar as características de pacientes imunocomprometidos não HIV com diagnóstico intra-hospitalar de tuberculose e determinar os fatores de risco para mortalidade. MÉTODOS: Durante um período de dois anos, foi realizado um estudo de coorte retrospectivo que incluiu os pacientes com diagnóstico de tuberculose após a internação. Os fatores preditores de mortalidade foram coletados. RESULTADOS: Durante o período do estudo, 337 pacientes foram internados e diagnosticados com TB, e desses, 61 apresentavam imunossupressão não decorrente da infecção pelo HIV. A tuberculose extrapulmonar estava presente em 47,5 por cento dos casos. Nesse grupo, a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 21,3 por cento, e a mortalidade após a alta foi de 18,8 por cento. Os pacientes imunocompetentes tiveram sobrevida em um ano maior que os pacientes com HIV (p = 0,008) e que os imunocomprometidos não HIV (p = 0,015), mas não houve diferença na sobrevida entre esses dois últimos grupos (p = 0,848). Entre os pacientes imunocomprometidos não HIV, o único fator estatisticamente associado à mortalidade foi a necessidade de ventilação mecânica. Entre os maiores de 60 anos, dispneia e presença de fibrose/atelectasias na radiografia de tórax foram mais comuns, enquanto febre e consolidações foram menos frequentes nesse grupo. A febre também foi um sintoma encontrado menos comumente nos pacientes com neoplasias. O tempo até o início do tratamento foi significativamente maior nos pacientes maiores de 60 anos, nos diabéticos e nos pacientes renais crônicos. Nos pacientes diabéticos e naqueles usuários de corticosteroides, o emagrecimento foi um sintoma menos frequentemente relatado. CONCLUSÕES: A menor prevalência de sintomas clássicos, a ocorrência de tuberculose extrapulmonar, o atraso no início do tratamento e a alta taxa de mortalidade refletem o desafio diagnóstico e terapêutico da tuberculose em pacientes imunocomprometidos não HIV.

OBJECTIVE: To investigate the characteristics of and risk factors for mortality among non-HIV-infected immunocompromised patients with an in-hospital diagnosis of tuberculosis. METHODS: This was a two-year, retrospective cohort study of patients with an in-hospital diagnosis of tuberculosis. The predictive factors for mortality were evaluated. RESULTS: During the study period, 337 hospitalized patients were diagnosed with tuberculosis, and 61 of those patients presented with immunosuppression that was unrelated to HIV infection. Extrapulmonary tuberculosis was found in 47.5 percent of cases. In the latter group, the in-hospital mortality rate was 21.3 percent, and the mortality rate after discharge was 18.8 percent. One-year survival was significantly higher among the immunocompetent patients than among the HIV patients (p = 0.008) and the non-HIV-infected immunocompromised patients (p = 0.015), although there was no such difference between the two latter groups (p = 0.848). Among the non-HIV-infected immunocompromised patients, the only factor statistically associated with mortality was the need for mechanical ventilation. Among the patients over 60 years of age, fibrosis/atelectasis on chest X-rays and dyspnea were more common, whereas fever and consolidations were less common. Fever was also less common among the patients with neoplasms. The time from admission to the initiation of treatment was significant longer in patients over 60 years of age, as well as in those with diabetes and those with end-stage renal disease. Weight loss was least common in patients with diabetes and in those using corticosteroids. CONCLUSIONS: The lower prevalence of classic symptoms, the occurrence of extrapulmonary tuberculosis, the delayed initiation of treatment, and the high mortality rate reflect the diagnostic and therapeutic challenges of tuberculosis in non-HIV-infected immunocompromised patients.

Avaliação pulmonar e prevenção das complicações respiratórias perioperatórias / Pulmonary evaluation and prevention of perioperative respiratory complications

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações pulmonares pós-operatórias são comuns e constituem importante causa de morbidade perioperatória. As complicações pulmonares pós-operatórias mais importantes são atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória e exacerbação de doença pulmonar crônica subjacente. O objetivo deste estudo foi rever a literatura existente sobre avaliação pulmonar pré-operatória antes de cirurgias torácica e não torácica. CONTEÚDO: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), idade maior que 60 anos, estado físico ASA II ou maior; dependência funcional e insuficiência cardíaca congestiva aumentam o risco de complicações pós-operatórias. Espirometria e radiografia de tórax pré-operatórios não devem ser utilizadas como rotina para predizer o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, exceto em pacientes considerados para cirurgia de ressecção pulmonar. Nestes pacientes, uma capacidade de difusão pulmonar pelo monóxido de carbono (DLco) e um volume expiratório forçado o no primeiro segundo (VEF 1) menor que 40% do previsto no pós-operatório e um consumo máximo de oxigênio (V02max) menor que 15 mL/kg/min devem ser considerados de alto risco para morte perioperatória e complicações cardiopulmonares.