Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

Atenção primária à saúde: em municípios rurais remotos no Brasil / Primary health care: in remote rural municipalities in Brazil

A obra busca compreender as particularidades dos contextos rurais remotos brasileiros, tendo em vista a organização e provisão da Atenção Primária à Saúde (APS), alinhada aos princípios basilares do Sistema Único de Saúde (SUS). A publicação representa o esforço do grupo de pesquisa do CNPq Pesquisas em Atenção Primária à Saúde, que se debruçou sobre a temática da saúde rural remota, muitas vezes negligenciada pelas políticas públicas e pela produção acadêmica. O livro é composto de 14 capítulos distribuídos em três partes, além da Introdução. Cada capítulo trata de temas diversos envolvidos no acesso e na organização da APS nos diferentes cenários da pesquisa e relacionados com dificuldades presentes em todos os territórios do estudo. Na Introdução, os organizadores apresentam o tema saúde em território rural remoto no Brasil e as lacunas de investigação e de definição de políticas públicas voltadas para esses territórios. É um convite à reflexão sobre os permanentes desafios para a implementação de políticas de saúde orientadas para a superação de barreiras de acesso e ampliação da equidade e do direito à saúde em localidades frequentemente invisibilizadas. Na primeira parte do livro, os quatro capítulos buscam contextualizar temas necessários à compreensão do cenário rural no Brasil, como conceitos, definições e desigualdades socioespaciais. Apresenta-se a experiência de se produzirem pesquisas em áreas de difícil acesso e o recorte metodológico adotado na pesquisa. A segunda parte do livro conta com seis capítulos que abordam temas relacionados à organização e ao acesso aos serviços de APS em territórios rurais remotos nas seis áreas definidas na pesquisa: Norte Estradas, Norte Águas, Matopiba, Norte de Minas Gerais, Semiárido e Vetor Centro-Oeste. Na terceira parte, nos três primeiros capítulos, discutem-se temas transversais relevantes para a estruturação de políticas de fortalecimento da APS em áreas rurais remotas brasileiras: força de trabalho em saúde, o trabalho de agentes comunitários de saúde e a necessária interlocução entre serviços de APS e a comunidade. O 14º capítulo realiza o fechamento da obra. A obra estimula a reflexão e instiga o interesse investigativo acerca de realidades tão singulares, pouco exploradas, por vezes invisibilizadas e não dimensionadas no financiamento, no planejamento e na execução de políticas públicas.

Iniciativas da sociedade e comunidades no apoio social a grupos vulneráveis no território: papel da ESF na pandemia / Civil society and community social support initiatives for vulnerable groups in primary care center catchment areas: the role of the FHS during the pandemic

Resumo A pandemia ressaltou novos e antigos riscos à saúde que demandam ações sanitárias e formas de apoio social. Este artigo analisou o conhecimento dos profissionais de saúde de UBSs sobre iniciativas da sociedade e dos serviços de saúde, articulados ou separadamente na promoção de saúde e apoio social a grupos vulneráveis. Partiu-se da revisão teórica sobre o conceito e sua aplicação e da análise de dados empíricos do estudo multidimensional "Desafios à APS no enfrentamento da COVID-19", de desenho transversal, com amostra representativa das UBSs brasileiras, em nível nacional e regional. Gerou-se escore a partir de variáveis selecionadas e agregadas e estimou-se proporções de ações selecionadas e IC (95%), no Brasil e suas regiões. Ações a partir das UBSs e da população mostraram-se heterogêneas entre as regiões, sendo significativamente mais frequentes na região NE e em municípios não urbanos e de menor IDH, associando-se às ações desenvolvidas no território pelos ACS. Identificaram-se desafios, lacunas e necessidade de novas investigações; amplificação da magnitude e escopo de ações intra/intersetoriais; fortalecimento de laços entre diferentes atores e reversão dos efeitos da pandemia que aprofundaram desigualdades e iniquidades em saúde.

Abstract The pandemic highlighted new and old health risks that require health actions and social support. This study analyzed the knowledge of health professionals working in primary health care centers (PHCCs) regarding civil society and health service separately or along with health promotion and social support initiatives targeting vulnerable groups. The article begins by discussing the concept of social support and then goes on to present an analysis of empirical data from the multidimensional cross-sectional study "Challenges facing primary health care in the response to COVID-19 in the SUS", conducted using a nationally representative sample of PHCCs. Scores were calculated for selected and aggregated variables, and we calculated percentages for selected actions together with 95% confidence intervals at national and regional level. The percentage of PHCCs that supported actions and where the local community developed initiatives in the catchment area varied across regions, with rates being significantly higher in the Northeast and in non-urban municipalities with low MHDI, which was associated with actions developed in the catchment area by community health workers. The findings reveal several gaps and challenges, including the need to amplify the magnitude and scope of intra and intersectoral actions, strengthen ties between different actors, reverse the effects of the pandemic on health inequities and promote further research.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities / Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar os municípios rurais remotos brasileiros segundo suas lógicas de inserção na dinâmica socioespacial, discutindo as implicações dessas características para as políticas de saúde. MÉTODOS Partindo da categoria de análise - o uso do território - elaborou-se uma tipologia, com delimitação de seis clusters . Os clusters foram comparados a partir de dados socioeconômicos e da distância em minutos para a metrópole, capital regional e centro sub-regional. Foram calculados a média, o erro padrão e o desvio padrão das variáveis quantitativas e realizados testes de diferenças de média. RESULTADOS Os seis clusters identificados aglutinam 97,2% dos municípios rurais remotos e foram denominados de: Matopiba; Norte de Minas; vetor Centro-Oeste; Semiárido; Norte Águas; e Norte Estradas. Observam-se diferenças entre os clusters nas variáveis analisadas, indicando a existência de distintas realidades. Os municípios rurais remotos dos clusters Norte Água e Norte Estrada são os mais populosos, mais extensos e distam milhares de quilômetros de centros urbanos, enquanto os do Norte de Minas e do Semiárido tem áreas menores com distância de cerca de 200 km. Por outro lado, os municípios rurais remotos do vetor Centro-Oeste se diferem por uma economia dinâmica, inserida no circuito econômico mundial devido à presença do agronegócio. A Estratégia de Saúde da Família é o modelo predominante na organização da atenção primária à saúde. CONCLUSÃO Os municípios rurais remotos distinguem-se em suas características socioespaciais e de inserção na lógica econômica, demandando políticas de saúde customizadas. A estratégia de construção das regiões de saúde, com oferta de serviços regionais especializados, tende a ser mais efetiva nos municípios rurais remotos mais próximos de centros urbanos, desde que articulada à política de transporte sanitário. O uso de tecnologia de informação e ampliação do escopo das atividades de telessaúde é mandatório para enfrentamento das distâncias em cenários como esse. A atenção primária à saúde integral com forte componente cultural é peça-chave para garantir o direito à saúde para os cidadãos que aí residem.

Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? / National Primary Health Care Policy: where are we headed to?

Resumo O artigo analisa políticas recentes no campo da Atenção Primária à Saúde (APS) e suas possíveis implicações para o modelo assistencial no Sistema Único de Saúde (SUS). Inicialmente resgatam-se algumas das concepções que influenciaram os modelos de atenção no sistema público brasileiro e argumenta-se que a Estratégia Saúde da Família (ESF) apresenta as bases para reorientação das práticas assistenciais na atenção básica coerentes com os princípios do SUS. A seguir, analisam-se elementos centrais de políticas federais recentes para a APS. Demonstra-se que as mudanças no modelo assistencial da APS com ameaças à multiprofissionalidade das equipes, prioridade ao pronto atendimento, centralidade no cuidado individual, enfraquecimento do enfoque territorial comunitário e cobertura por cadastramento, evidenciam redirecionamento da política de saúde, ferindo os princípios da universalidade, integralidade e equidade no SUS.

Abstract This paper analyzes recent policies in the field of Primary Health Care (PHC) and their possible implications for the care model in the Unified Health System (SUS). Initially, some of the concepts that influenced the models of care in the Brazilian public system are revived, and we argue that the Family Health Strategy (ESF) bases for reorienting care practices in primary care are consistent with the principles of the SUS. Below, we analyze the central elements of new federal policies for PHC. We show that changes in the PHC care model threaten the teams' multidisciplinarity, prioritize acute illness care, focus in individual care, weaken the community territorial approach and establish coverage by registration, which evidence redirection of the health policy, harming the principles of universality, integrality, and equity in the SUS.

Redes regionalizadas e garantia de atenção especializada em saúde: a experiência do Ceará, Brasil / Regionalized networks and guarantee of specialized health care: the experience of Ceará, Brazil

Resumo O artigo analisa políticas e instrumentos de gestão voltados à organização regional da atenção especializada no Ceará. Foi desenvolvido estudo de caso em uma região de saúde, com realização de 18 entrevistas com dirigentes e profissionais de saúde municipais e regionais e visita a serviços. Diversos fatores possibilitaram avanços na organização da atenção especializada: protagonismo da Secretaria Estadual da Saúde na coordenação regional de ações e serviços, proporcionando infraestrutura, financiamento com redistribuição de recursos e apoio técnico aos municípios; implantação de Policlínica e Centro de Especialidades Odontológicas regionais via Consórcio Público de Saúde; e apoio logístico de sistema de transporte. A institucionalidade do Conselho de Secretários Municipais de Saúde e o funcionamento participativo da Comissão Intergestores Regional propiciaram espaço favorável à governança regional. Permanecem desafios à integração da rede, qualificação da regulação assistencial e oferta de retaguarda hospitalar na região. Os resultados reforçam a importância do fortalecimento de arranjos públicos e universais para provisão de atenção integral à saúde, capazes de reduzir iniquidades.

Abstract This paper analyzes policies and management tools aimed at the regional organization of specialized care in Ceará. A case study was developed in a health region based on 18 interviews with regional and municipal managers and health professionals and visits to services. Several factors enabled advances in the organization of specialized care: the preponderant role of the State Health Secretariat in the regional health coordination of actions and services, providing infrastructure, financing with redistribution of resources and technical support to municipalities; implantation of regional Polyclinic and Specialized Dental Care Centers through the Public Health Consortium; and logistics support of transport system. The institutional framework of Municipal Health Secretaries Council and the participatory functioning of the Regional Interagency Committee provided adequate space for the regional governance. Challenges remain for the integration of the network, qualification of care regulation, and provision of hospital care in the region. The results reinforce the importance of public and universal arrangements for the provision of comprehensive health care that can reduce inequities.

Integração de rede e coordenação do cuidado: o caso do sistema de saúde do Chile / Network integration and care coordination: the case of Chile's health system

Resumo O artigo analisa a implementação de redes integradas de serviços de saúde (RISS) e de estratégias para a coordenação do cuidado pela APS no sistema de saúde do Chile em seu segmento público. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com "policymakers" do sistema público de saúde e academia, complementado por análise documental e revisão bibliográfica. O país destaca-se pela institucionalização de instrumentos de coordenação do cuidado amplamente reconhecidos como mapas de derivação, médico gestor de demanda, prontuários eletrônicos e, sobretudo, definição de protocolos, sob forte liderança do Ministério da Saúde e condução pelos gestores dos "Servicios de Salud", espaço regional de construção das RISS. Contudo, identificam-se camadas de segmentação e fragmentação no interior do subsistema público com a manutenção da livre-eleição para consultas especializadas e duplas filas de espera - uma para os procedimentos com garantias explícitas de acesso e outra para os demais. A experiência chilena demonstra a necessidade de maior protagonismo da APS para que seja capaz de assumir a condução das RISS. No país, as redes parecem orbitar ao redor de grandes e potentes hospitais. Elementos do contexto mais amplo do sistema de saúde também condicionam avanços e impasses no desenvolvimento das estratégias analisadas.

Abstract The article analyzes the implementation of integrated healthcare networks (RISS) and the strategies for care coordination by PHC in the Chilean public health system. Semi-structured interviews were conducted with policymakers from the public health system and academics, complemented by documentary analysis and bibliographic review. The country stands out for the institutionalization of care coordination instruments widely recognized, such as referral maps, demand manager physician, electronic records and, mainly, definition of protocols, under the strong leadership of the Ministry of Health and conduction by the Servicios de Salud managers, regional space for the construction of RISS. However, segmentation and fragmentation's degrees within the public subsystem were identified, with the maintenance of free-choice for specialized medical appointment and double waiting lists - one for procedures with explicit access guarantees and another for others cases. The Chilean experience demonstrates the need for a greater role for PHC so it will be able to take on the leadership of RISS. In the country, the network seems to orbit around large and powerful hospitals. Elements of a broader context of the health system also condition advances and impasses in the development of the analyzed strategies.

Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias / Universal health system and universal health coverage: assumptions and strategies

Resumo Nos últimos anos, acirrou-se o debate internacional sobre diferentes concepções de universalidade em saúde, polarizado nas propostas de sistema universal versus cobertura universal em saúde. A concepção de cobertura universal tem sido difundida por organizações internacionais e incorporada às reformas dos sistemas de saúde de alguns países em desenvolvimento, inclusive na América Latina. O artigo explora os pressupostos e as estratégias relacionados à proposta de cobertura universal de saúde. Inicialmente contrastam-se as concepções de universalidade nos modelos de cobertura universal e de sistemas universais de saúde. A seguir, contextualiza-se o debate internacional, incluindo exemplos de diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da concepção de cobertura universal para o direito à saúde no Brasil. A análise das diferentes concepções de universalidade e das experiências de países evidenciam que arranjos de seguros (privados ou sociais) não superam as fortalezas de sistemas públicos universais de saúde. A compreensão dos projetos em disputa no cenário internacional é fundamental para identificar possibilidades e ameaças à consolidação do Sistema Único de Saúde no Brasil.

Abstract In recent years the international debate about universality in health has been marked by a polarization between ideas based on a universal system, and notions proposing universal health coverage. The concept of universal coverage has been disseminated by international organizations and has been incorporated into health system reforms in several developing countries, including some in Latin America. This article explores the assumptions and strategies related to the proposal of universal health coverage. Firstly, a comparison is provided of the models of universal health coverage and universal health systems. This is followed by a contextualization of the international debate, including examples of different health systems. Finally, the implications of the proposal of universal coverage for the right to health in Brazil are discussed. The analysis of different concepts of universality and the experiences of different countries shows that health insurance-based models, either social or private, are not as satisfactory as public, universal health systems. Greater understanding about ongoing international projects is essential in order to identify the possibilities represented by the consolidation of the Unified Health System (SUS) in Brazil, as well as the risks of dismantling the SUS.

Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB) / The Family Health Strategy: expanding access and reducinghospitalizations due to ambulatory care sensitive conditions (ACSC)

Resumo Criado em 1994, o Programa Saúde da Família gradualmente tornou-se a principal estratégia para a mudança do modelo assistencial e a ampliação do acesso de primeiro contato aos serviços de saúde no SUS. Pouco mais de dez anos depois foi enunciada como Estratégia de Saúde da Família (ESF) na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), em 2006. Este artigo avaliou os efeitos da implementação da ESF ao longo das duas últimas décadas no Brasil, demonstrando o acesso proporcionado e a tendência das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Trata-se de um estudo do tipo ecológico de séries temporais com dados secundários referentes ao número de equipes implantadas de saúde da família e às ICSAB no SUS de 2001 a 2016. Os resultados evidenciam a redução em 45% das taxas padronizadas de ICSAB por 10.000 hab, que passaram de 120 para 66 no período de 2001 a 2016. Apesar de não ser possível isolar os efeitos da atenção primária, é bastante plausível que o resultado da redução das ICSAB esteja vinculada ao avanço da cobertura da ESF no Brasil, em especial na melhoria do acompanhamento das condições crônicas, no aprimoramento do diagnóstico e na facilidade do acesso aos medicamentos.

Abstract Since its creation in 1994, the Family Health Program has become the main strategy for changing care models and increasing access to the first contact service of the Unified Health System (SUS). A little more than ten years later, in 2006 the program was transformed into the Family Health Strategy (FHS) within the National Policy on Primary Care (PNAB). This article evaluates the effects of the implementation of the FHS over the last two decades in Brazil, demonstrating the access provided and the trends in ambulatory care sensitive conditions (ACSC). This is an ecological, time series study with secondary data referring to the number of family health teams that were established and the number of hospital admissions due to ACSC in the SUS from 2001-2016. The results show a 45% reduction of the standardized ACSC rates per 10,000 inhabitants, from 120 to 66 in the period 2001-2016. Although it was not possible to isolate the specific effects of primary care, it is quite plausible that this reduction in ACSC rates is linked to the progress of FHS coverage in Brazil, especially in terms of improved follow-up of chronic conditions, improved diagnosis and easier access to medicines.

Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa

Relaciona o adensamento da APS à expansão da Estratégia Saúde da Família, apontando seu impacto na redução de desigualdades e iniquidades socioeconômicas. Neste aspecto, a abordagem intersetorial é da maior relevância, e os capítulos contribuem para uma discussão mais ampla sobre políticas públicas. Destaca-se a oportunidade deste posicionamento em um momento em que se propõe redução dos gastos governamentais com políticas sociais, em decorrência de medidas de ajuste fiscal para combater a crise econômica. Colabora também para a proposta de uma agenda internacional pautada pela defesa da qualidade e integralidade da atenção, o que implica adicionalmente aproximar a discussão proposta sobre o direito à ciência, tecnologia e inovação e ao desenvolvimento sustentável, fatores fundamentais para o cumprimento dos objetivos da Agenda 2030 aprovada pela Organização das Nações Unidas.

Atores, espaços e rede de políticas na governança em saúde em duas regiões de saúde da Amazônia Legal / Skateholders, spaces and policy network in health governance in two health regions of Legal Amazon

Resumo Governança é um conceito com distintas matizes no campo das políticas públicas e, neste estudo, é concebido enquanto rede de políticas, com atores que manejam interesses a depender dos recursos disponíveis, mediados por regras e por seu grau de influência. O artigo analisa os atores, os espaços de articulação, as normas e os processos na governança em saúde em duas regiões da Amazônia legal e também como os gestores modelam sua própria rede social. Trata-se de estudo qualitativo com plano de análise regional utilizando como fontes documentos e entrevistas. Formulou-se uma matriz de análise com dimensões adaptadas de modelos conceituais de governança e redes de políticas. Resultados apontam redes de políticas diferenciadas. Na região metropolitana, a diversidade de atores esteve mais associada à gestão estadual e capital, face à capacidade de articulação e recursos disponíveis. Na região de fronteira internacional, a rede dos gestores municipais integra atores, de setores diversificados face à especificidade territorial e capacidade de articulação. Regiões, territórios-vivos, singularizam processos técnicos, levando atores a buscarem parceiros e espaços para além dos instituídos, a fim de tecer estratégias mais correlatas à realidade.

Abstract Governance is a concept with different hues in public policies. In this study, it is conceived as a policy network, with stakeholders who manage interests depending on available resources, mediated by rules and by their degree of influence. This paper analyzes the stakeholders, spaces of articulation, norms, and processes in health governance in two regions of the Legal Amazon and how managers shape their social network. This is a qualitative study with regional analysis plan, using as sources documents and interviews. An analysis matrix was formulated with adapted realms of conceptual models of governance and policy networks. Results point to differentiated policy networks. In the metropolitan region, stakeholders' diversity was more associated with state management and capital, given the articulation capacity and available resources. In the international border region, the policy network of municipal managers integrates stakeholders from diverse sectors in the face of regional specificity and articulation capacity. Regions, living territories, single out technical processes, leading stakeholders to seek partners and spaces beyond those established, to weave strategies closer to reality.

Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários / Primary health care and the coordination of care in health regions: managers' and users' perspective

Resumo O objetivo deste artigo é analisar a coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS), tendo como pano de fundo o processo de construção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em região do estado de São Paulo. Foi realizado estudo de caso com abordagens quantitativa e qualitativa, procedendo-se à triangulação dos dados, entre a percepção dos gestores e as experiências dos usuários. As dimensões e as variáveis de análise partiram dos três pilares da coordenação do cuidado - informacional, clínico, administrativo/organizacional. Tendo como evento traçador o Acidente Vascular Encefálico, itinerários terapêuticos foram conduzidos com usuários e questionários aplicados a gestores. A construção da Rede de Atenção à Saúde na região estudada tem como traço central o protagonismo de entidade filantrópica. Os resultados sugerem fragilidades da APS em assumir papel de coordenação do cuidado em todas as dimensões analisadas. Ademais, foi identificado mix público-privado para além dos serviços contratados pelo SUS, com desembolso direto para consultas especializadas, exames e reabilitação. Da mesma forma que não existe RAS sem APS robusta capaz de coordenar o cuidado, a APS não consegue exercer seu papel sem um sólido arranjo regional e uma articulação virtuosa entre os três entes federados.

Abstract This paper aims to analyze the healthcare coordination by Primary Health Care (PHC), with the backdrop of building a Health Care Network (RAS) in a region in the state of São Paulo, Brazil. We conducted a case study with qualitative and quantitative approaches, proceeding to the triangulation of data between the perception of managers and experience of users. We drew analysis realms and variables from the three pillars of healthcare coordination - informational, clinical and administrative/organizational. Stroke was the tracer event chosen and therapeutic itineraries were conducted with users and questionnaires applied to the managers. The central feature of the construction of the Health Care Network in the studied area is the prominence of a philanthropic organization. The results suggest fragility of PHC in healthcare coordination in all analyzed realms. Furthermore, we identified a public-private mix, in addition to services contracted from the Unified Health System (SUS), with out-of-pocket payments for specialist consultation, tests and rehabilitation. Much in the same way that there is no RAS without a robust PHC capable of coordinating care, PHC is unable to play its role without a solid regional arrangement and a virtuous articulation between the three federative levels.

A implementação de redes de atenção e os desafios da governança regional em saúde na Amazônia Legal: uma análise do Projeto QualiSUS-Rede / Health care networks implementation and regional governance challenges in the Legal Amazon Region: an analysis of the QualiSUS-Rede Project

Resumo O artigo objetiva analisar potencialidades, limites e desafios da governança regional no processo de implementação de redes de atenção à saúde, em três regiões da Amazônia: Alto Solimões (AM), Metropolitana de Belém (PA) e Topama, região interestadual englobando os estados de Tocantins, Pará e Maranhão. Tem por base pesquisa avaliativa da implementação do Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS-Rede). Trata-se de investigação qualitativa, por meio de estudo de casos múltiplos, tendo como fontes a análise de documentos oficiais e entrevistas semiestruturadas com atores-chave, realizadas entre julho e dezembro de 2014. A análise da governança abarcou três componentes: os atores envolvidos, sobretudo os grupos condutores locais e sua capacidade de coordenação e articulação regional; as estratégias para o fortalecimento da governança regional, ancoradas na modelização da intervenção; e a implementação das redes de atenção. Os resultados apontam que as comissões gestoras regionais conformaram a principal estratégia da governança e que o Projeto QualiSUS-Rede reforçou a governança e a integração regional de modo diferenciado entre os casos, a depender da capacidade de direção e consenso entre os atores sobre as prioridades regionais e políticas.

Abstract This paper aims to analyze the potential, limits and challenges of regional governance in the implementation process of health care networks in three Brazilian regions: Alto Solimões (Amazonas), Belém (Pará) and an interstate region comprising Tocantins, Pará and Maranhão states (Topama). The study is based on the evaluation study on the implementation of the Quality Health Care Network Development and Improvement Project (QualiSUS-Rede). This is a qualitative multiple case study with the analysis of official documents and use of semi-structured interviews with key stakeholders conducted from July to December 2014. Governance review encompassed three components: stakeholders involved, especially local steering groups and their regional coordination capacity; strategies used for strengthening regional governance, anchored on the intervention's modeling; and implementation of local health care networks. Results point that the regional managing commissions were the main governance strategy and that the QualiSUS-Rede Project strengthened regional governance and integration differently in every case, depending on stakeholders' administration and consensus capacity on regional and political priorities.

Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul / Comprehensive primary care and segmented health systems in South America / Atención primaria integral y sistemas segmentados de salud en Suramérica

Resumo: O artigo analisa o processo recente de reformas da atenção primária à saúde nos países da América do Sul, discutindo alcance e desafios para a constituição de uma atenção primária integral nos sistemas de saúde da região. Tendo como fontes de informação estudos de caso realizados nos 12 países, toma, como eixos de análise, componentes estratégicos da concepção e implementação da atenção primária à saúde: abordagens nas políticas nacionais, características do financiamento, organização e prestação e a força de trabalho em atenção primária à saúde. A análise transversal em perspectiva comparada oferece um panorama da atenção primária à saúde nos países da região e destaca convergências e assimetrias. Observa-se, como traço comum, o resgate da concepção ampliada de atenção primária à saúde com componentes familiar e comunitário, base territorial, equipe multidisciplinar, incorporação de agentes comunitários de saúde e participação social. Na implementação, heterogeneidades nos avanços e contradições nos modelos se destacam. A insuficiente oferta de médicos, dificuldades para provisão e fixação em zonas remotas e periféricas, bem como na própria atenção primária à saúde, precariedade dos vínculos e ausência de carreira são problemas comuns, com iniciativas recentes de intervenção estatal no direcionamento da força de trabalho para o sistema público. A segmentação da oferta de atenção primária à saúde converge com a segmentação da proteção social em saúde nos diversos países seja pela manutenção dos seguros sociais, dos seguros seletivos e focalizados, pela cobertura por seguros privados de saúde ou pela manutenção de populações excluídas do direito à saúde. Argumenta-se que a implementação da atenção primária integral está condicionada às modalidades de proteção social em saúde vigentes.

Abstract: The article analyzes recent reforms in primary health care in the South American countries, discussing the scope and challenges for establishing comprehensive primary health care in the region's health systems. The data sources were case studies conducted in 12 countries, and the analytical lines were the strategic components in the design and implementation of primary health care: national policy approaches, characteristics of financing, organization and provision, and the workforce in primary health care. The crosscutting analysis from a comparative perspective provides an overview of primary health care in the region's countries and highlights convergences and asymmetries. A common trait is the recovery of the expanded definition of primary health care with family and community components, a territorial base, multidisciplinary team, incorporation of community health workers, and social participation. Implementation revealed heterogeneities in the advances and contradictions in the models. Insufficient supply of physicians, difficulties in provision and physician retention in remote and peripheral areas, as well as in primary health care itself, precarious employment relations, and absence of career plans are common problems, and there have been recent initiatives in government intervention to direct the workforce to the public system. Segmentation of the supply of primary health care converges with the segmentation of social protection in the various countries, through maintenance of social insurance or selective and targeted insurance or coverage by private health insurance, and persistent exclusion of populations from the right to health. The article argues that implementation of comprehensive primary health care is conditioned by the prevailing modalities of social protection in health.

Resumen: El artículo analiza el proceso reciente de reformas de la atención primaria a la salud en los países de Suramérica, discutiendo el alcance y los desafíos para la constitución de una atención primaria integral en los sistemas de salud de la región. Teniendo como fuentes de información estudios de caso realizados en los 12 países, toma, como ejes de análisis, componentes estratégicos de la concepción e implementación de la atención primaria a la salud: enfoques en las políticas nacionales, características de financiación, organización y prestación y la fuerza de trabajo en atención primaria a la salud. El análisis transversal desde una perspectiva comparada ofrece un panorama de la atención primaria a la salud en los países de la región y destaca convergencias y asimetrías. Se observa, como denominador común, la recuperación de la concepción ampliada de atención primaria a la salud con componentes familiares y comunitarios, base territorial, equipo multidisciplinario, incorporación de agentes comunitarios de salud y participación social. En la implementación, las heterogeneidades en los avances y contradicciones en los modelos se destacan. La insuficiente oferta de médicos, dificultades para la provisión y fijación en zonas remotas y periféricas, así como en la propia atención primaria de salud, precariedad de los vínculos y ausencia de carrera son problemas comunes, con iniciativas recientes de intervención estatal en el direccionamento de la fuerza de trabajo para el sistema público. La segmentación de la oferta de atención primaria a la salud converge con la segmentación de la protección social en salud en los diversos países, sea por el mantenimiento de los seguros sociales, de los seguros selectivos y focalizados, por la cobertura proporcionada por seguros privados de salud o por el mantenimiento de poblaciones excluidas del derecho a la salud. Se argumenta que la implementación de la atención primaria integral está condicionada a las modalidades de protección social en salud vigentes.

Porque não instituir copagamento no Sistema Único de Saúde: efeitos nocivos para o acesso a serviços e a saúde dos cidadãos / Why it is a bad idea to implement copayments in the Unified Health System: harmful effects on access to care and people's health

RESUMO Em tempos de recessão econômica, copagamento é medida aventada para controlar a demanda e reduzir gastos em saúde. O artigo sintetiza pesquisas sobre os efeitos do copagamento. Os resultados evidenciam efeitos deletérios importantes: redução do acesso a medidas de promoção e prevenção, piora na adesão ao tratamento, renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda, gastos administrativos adicionais, e aumento das desigualdades sociais. Os supostos resultados de eficiência não são comprovados, pelo contrário, os pacientes abdicam de serviços necessários e renunciam à atenção em tempo oportuno, elevando custos assistenciais.

ABSTRACT In times of economic recession, copayments are one measure put forward to control demand and reducing public expenditures. The article aims to review the research on the effects of copayments. The results show prominent adverse effects: reduced access to health promotion and prevention services, impaired medication adherence, waiving or postponing health services utilization, particularly reducing access for elderly and chronically ill, additional administrative expenditures and increasing social inequalities in financing and access. Evidence of the assumed efficiency gains is lacking; increasing healthcare costs rather tend to prevent patients from taking out needed services at all or in time.

A "liberalização" do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra: trajetória e riscos para o direito à saúde / La "liberalización" del Servicio Nacional de Salud de la Inglaterra: trayectoria y riesgos para el derecho a la salud / "Liberalizing" the English National Health Service: background and risks to healthcare entitlement

Resumo: A recente reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS) inglês por meio do Health and Social Care Act de 2012 introduziu mudanças importantes na organização, gestão e prestação de serviços públicos de saúde na Inglaterra. O objetivo deste estudo é analisar as reformas do NHS no contexto histórico de predomínio de teorias neoliberais desde 1980 e discutir o processo de "liberalização" do NHS. São identificados e analisados três momentos: (i) gradativa substituição ideológica e teórica (1979-1990) - transição da lógica profissional e sanitária para uma lógica gerencial/comercial; (ii) burocracia e mercado incipiente (1991-2004) - estruturação de burocracia voltada à administração do mercado interno e expansão de medidas pró-mercado; e (iii) abertura ao mercado, fragmentação e descontinuidade de serviços (2005-2012) - fragilização do modelo de saúde territorial e consolidação da saúde como um mercado aberto a prestadores públicos e privados. Esse processo gradual e constante de liberalização vem levando ao fechamento de serviços e à restrição do acesso, comprometendo a integralidade, a equidade e o direito universal à saúde no NHS.

Resumen: La reciente reforma del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés a través de la Health and Social Care Act de 2012 introdujo cambios importantes en la organización, gestión y prestación de los servicios de salud pública en Inglaterra. El objetivo de este estudio es analizar las reformas del NHS en el contexto histórico del predominio de las teorías neoliberales desde 1980 y discutir el proceso de "liberalización" del NHS. Fueron identificados y se analizaron tres momentos: (i) sustitución gradual ideológica y teórica (1979-1990) -transición de la lógica profesional y de salud para una lógica de gestión/negocio; (ii) la burocracia y el mercado incipiente (1991-2004) -estructuración de la burocracia dedicada a la gestión del mercado interior y la expansión de las medidas pro-mercado; y (iii) la apertura del mercado, la fragmentación y la discontinuidad de los servicios (2005-2012) -fragilización del modelo de salud territorial y consolidación de la salud como un mercado abierto para los proveedores públicos y privados. Este proceso gradual y constante de la liberalización ha provocado el cierre de los servicios y la restricción del acceso, comprometiendo la integridad, justicia y derecho universal a la salud en el NHS.

Abstract: The recent reform of the English National Health Service (NHS) through the Health and Social Care Act of 2012 introduced important changes in the organization, management, and provision of public health services in England. This study aims to analyze the NHS reforms in the historical context of predominance of neoliberal theories since 1980 and to discuss the "liberalization" of the NHS. The study identifies and analyzes three phases: (i) gradual ideological and theoretical substitution (1979-1990) - transition from professional and health logic to management and commercial logic; (ii) bureaucracy and incipient market (1991-2004) - structuring of the bureaucracy focused on administration of the internal market and expansion of pro-market measures; and (iii) opening to the market, fragmentation, and discontinuity of services (2005-2012) - weakening of the territorial health model and consolidation of health as an open market for public and private providers. This gradual but constant liberalization has closed services and restricted access, jeopardizing the system's comprehensiveness, equity, and universal healthcare entitlement in the NHS.

Gestão do cuidado integral: estudo de caso em região de saúde da Bahia, Brasil / Managing comprehensive care: a case study in a health district in Bahia State, Brazil / Gestión del cuidado integral: estudio de caso en una región sanitaria de Bahía, Brasil

Analisou-se a conformação da gestão do cuidado integral nos níveis político-institucional, organizacional e nas práticas, identificando os desafios para constituição de cuidados coordenados entre municípios e os dispositivos para integração e regulação assistencial. Trata-se de estudo de caso, com abordagem qualitativa, na região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, que abrange 19 municípios. As fontes de informação foram entrevistas semiestruturadas com gestores, grupos focais com gestores, profissionais e usuários, documentos institucionais e observações. Os resultados indicaram haver insuficiência de médicos para as ações e serviços na Estratégia Saúde da Família, bem como nos serviços especializados, limitando o acesso oportuno. Havia fragmentação entre os diferentes pontos e desarticulação comunicacional na rede. Interesses privados e interferências clientelistas criavam circuitos paralelos, transformando o direito à saúde em troca de favores. Tais questões obstruem as possibilidades de coordenação do cuidado na rede intermunicipal.

This study analyzed management of comprehensive care in a health district in Bahia State, Brazil, at the political, institutional, organizational, and healthcare practice levels and the challenges for establishing coordinated care between municipalities. The information sources were semi-structured interviews with administrators, focal groups with healthcare professionals and users, institutional documents, and observations. A comprehensive and critical analysis was produced with dialectical hermeneutics as the reference. The results show that the Inter-Administrators Regional Commission was the main regional governance strategy. There is a fragmentation between various points and lack of communications linkage in the network. Private interests and partisan political interference overlook the formally agreed-upon flows and create parallel circuits, turning the right to health into currency for trading favors. Such issues hinder coordination of comprehensive care in the inter-municipal network.

Se analizó la conformación de la gestión del cuidado integral en los niveles político-institucional, organizativo y, en la práctica, identificando los desafíos para la constitución de cuidados coordinados entre municipios y los dispositivos para la integración y regulación asistencial. Se trata de un estudio de caso, con un enfoque cualitativo, en la región sanitaria de Vitória da Conquista, Bahía, Brasil, que abarca a 19 municipios. Las fuentes de información fueron entrevistas semiestructuradas con gestores, grupos focales con gestores, profesionales y usuarios, documentos institucionales y observaciones. Los resultados indicaron la insuficiencia de médicos para las acciones y servicios en la Estrategia Salud de la Familia, así como en los servicios especializados, limitando el acceso oportuno. Había fragmentación entre los diferentes puntos y desarticulación comunicativa en la red. Intereses privados e interferencias clientelistas creaban circuitos paralelos, transformando el derecho a la salud en un intercambio de favores. Tales cuestiones obstruyen las posibilidades de coordinación del cuidado en la red intermunicipal.

Regional governance: strategies and disputes in health region management / Governança regional: estratégias e disputas para gestão em saúde

OBJECTIVE To analyze the regional governance of the health systemin relation to management strategies and disputes. METHODOLOGICAL PROCEDURES A qualitative study with health managers from 19 municipalities in the health region of Bahia, Northeastern Brazil. Data were drawn from 17 semi-structured interviews of state, regional, and municipal health policymakers and managers; a focus group; observations of the regional interagency committee; and documents in 2012. The political-institutional and the organizational components were analyzed in the light of dialectical hermeneutics. RESULTS The regional interagency committee is the chief regional governance strategy/component and functions as a strategic tool for strengthening governance. It brings together a diversity of members responsible for decision making in the healthcare territories, who need to negotiate the allocation of funding and the distribution of facilities for common use in the region. The high turnover of health secretaries, their lack of autonomy from the local executive decisions, inadequate technical training to exercise their function, and the influence of party politics on decision making stand as obstacles to the regional interagency committee’s permeability to social demands. Funding is insufficient to enable the fulfillment of the officially integrated agreed-upon program or to boost public supply by the system, requiring that public managers procure services from the private market at values higher than the national health service price schedule (Brazilian Unified Health System Table). The study determined that “facilitators” under contract to health departments accelerated access to specialized (diagnostic, therapeutic and/or surgical) services in other municipalities by direct payment to physicians for procedure costs already covered by the Brazilian Unified Health System. CONCLUSIONS The characteristics identified a regionalized system ...

OBJETIVO Analisar o sistema de governança regional em saúde quanto a estratégias e disputas de gestão. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Pesquisa qualitativa com gestores de saúde de 19 municípios que integram a região de saúde no estado da Bahia. Foram realizadas 17 entrevistas semiestruturadas com gestores/gerentes (estadual, regional e municipal), grupo focal, observações na Comissão Intergestores Regional e documentos institucionais, em 2012. Foram analisados os componentes político-institucional e organizacional e interpretados pela hermenêutica-dialética. RESULTADOS A comissão intergestores regional foi a principal estratégia da governança regional, sendo ferramenta fundamental para fortalecimento da governança por reunir diferentes sujeitos responsáveis pela tomada de decisão nos territórios sanitários e pela negociação da alocação de recursos e distribuição dos estabelecimentos de uso comum na região. A rotatividade de secretários de saúde, baixa autonomia nas decisões executivas, a qualificação técnica insuficiente para exercício da função e o atravessamento das políticas partidárias na tomada de decisão são fatores que obstruem a comissão intergestores regional às demandas sociais. Recursos financeiros insuficientes não viabilizam o cumprimento da programação pactuada integrada nem o aumento da oferta pública na rede e impunham ao gestor a compra de serviços no mercado privado por valores acima da Tabela do Sistema Único de Saúde. Foram relatados atravessadores contratados para agilizar o acesso aos serviços especializados (diagnóstico, terapêutico e/ou cirúrgico) em outros municípios mediante pagamento direto a médicos por procedimentos ...