Implicaciones médicas y nutricionales en insuficiencia cardiaca crónica: fortalezas y limitaciones / Medical and nutritional implications in chronic heart failure: strengths and limitations

Resumen La insuficiencia cardiaca (IC) representa uno de los problemas mundiales de salud pública más importantes, ya que existe un aumento en su prevalencia y se estima que 23 millones de la población mundial viven con este problema. Esta entidad se define por la presencia de anormalidades estructurales y funcionales del músculo cardiaco que conducen a un deterioro en la capacidad del llenado y eyección ventricular. Múltiples comorbilidades se han asociado a un incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La hipertensión se ha reconocido como uno de los factores más importantes, sin embargo, la obesidad, el síndrome metabólico, así como la diabetes, también juegan un papel importante en la aparición de dicha enfermedad. Es frecuente encontrar en pacientes hospitalizados con IC deterioro en el estado nutricional caracterizado principalmente por la presencia de deficiencias nutricionales y sarcopenia, que, en ocasiones, puede progresar y manifestarse como caquexia. Por lo anterior, una evaluación adecuada mediante el uso correcto de herramientas para detección de riesgo nutricional es imperativa, se hace necesaria para prevenir los riesgos que esto implica. Existen múltiples parámetros antropométricos y bioquímicos para definir el estado nutricional de los pacientes hospitalizados, sin embargo, las alteraciones en el volumen sanguíneo presentes en pacientes con IC pueden alterar el resultado de dicha evaluación. Las modificaciones dietéticas en la prevención y tratamiento de diversas enfermedades cardiovasculares mediante un buen apego a patrones de alimentación tales como la dieta DASH (enfoques dietéticos para detener la hipertensión, por sus siglas en inglés) y la dieta mediterránea se han asociado inversamente con la incidencia de IC.

Abstract Heart failure (HF) is one of the most important global public health problems, as there is an increase in its prevalence and an estimated 23 million of the world's population live with this problem. HF is defined by the presence of structural and functional abnormalities of the cardiac muscle leading to an impairment of ventricular filling and ejection. Multiple comorbidities have been associated with an increased risk of developing cardiovascular diseases. Hypertension has been recognized as one of the most important factors, however, obesity, metabolic syndrome, as well as diabetes also play an important role in the onset of the disease. It is common to find in decompensated heart failure hospitalized patients an impaired nutritional status characterized mainly by the presence of nutritional deficiencies and sarcopenia, which can sometimes progress to cachexia. Therefore, an adequate evaluation through the correct use of nutritional risk tools should be the cornerstone to the prevention of risks. Multiple anthropometric and biochemical parameters are available to establish the nutritional status of hospitalized patients, however, alterations in blood volume presented in patients with HF may alter the result of such assessment. The effectiveness of dietary modifications in the prevention and treatment of different cardiovascular diseases enhanced by appropriate adherence to eating patterns such as the DASH and Mediterranean diet have been inversely associated with the incidence of HF.

Hernia diafragmática traumática / Diaphragmatic traumatic hernia

Introducción: las hernias diafragmáticas traumáticas comúnmente ocurren posteriores a trauma penetrante cerrado. Debido a las lesiones coexistentes y a la naturaleza silenciosa de las lesiones diafragmáticas, el diagnóstico fácilmente se omite. El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas de pacientes consecutivos con hernias diafragmáticas traumáticas tratadas quirúrgicamente en nuestra institución. Material y métodos: cohorte prospectiva de pacientes tratados durante un periodo de seis años. Evaluamos edad, sexo, tipo de mecanismo del trauma, tipo de hernia, método diagnóstico, órganos herniados, lesiones asociadas, tiempo de evolución, morbilidad y mortalidad. Los resultados se describen como frecuencias y medidas de tendencia central y de dispersión. Se empleó χ2 y prueba exacta de Fisher para explorar asociación y riesgo. Resultados: se incluyeron 23 pacientes, 19 fueron hombres (82.6 %) y cuatro mujeres (17.4 %). En nueve pacientes (39.1 %) fueron diagnosticadas hernias diafragmáticas agudas y en 14, hernias crónicas (60.9 %). En 18 (78.3 %) el diagnóstico se hizo mediante radiografía de tórax y la mayoría correspondió a hernias crónicas. La historia médica de trauma toracoabdominal cerrado estuvo presente en 95.7 %, en la mayoría relacionado con accidentes vehiculares. Las principales lesiones asociadas fueron trauma encefálico, fracturas costales y contusión pulmonar. La morbilidad se observó en seis pacientes, todos con hernias crónicas. No hubo mortalidad. Conclusiones: la hernia diafragmática traumática es una entidad clínica poco frecuente y constituye un verdadero desafío debido a las dificultades para el rápido y correcto diagnóstico. En etapa crónica hay mayor riesgo para complicaciones tardías como estrangulamiento y necrosis de vísceras.

BACKGROUND: Traumatic diaphragmatic hernias commonly occur after blunt and penetrating trauma. Due to coexisting injuries and the silent nature of the diaphragmatic injuries, the diagnosis is easily missed. We undertook this study to describe the clinical characteristics of consecutive patients with traumatic diaphragmatic hernias treated surgically at our institution. METHODS: We conducted a prospective cohort of patients treated during a 6-year period. We assessed variables such as age, gender, type of mechanism of trauma, type of hernia, methods of diagnosis, herniated organs and associated lesions, time of evolution, morbidity and mortality. Results are described as frequencies, dispersion and central tendency measures. Chi(2) and Fisher's exact tests were used to explore association and risks. RESULTS: Twenty three patients were included, 19 men (82.6%) and 4 women (17.4%). Acute DTH were diagnosed in nine patients (39.1%) and 14 cases presented as chronic DTH (60.9%). In 18 cases (78.3%) the diagnosis was made by chest x-ray and most corresponded to chronic hernias. Medical history of blunt thoracoabominal trauma was present in 95.7% of the cases, most related to car accidents. The principal associated lesions were head injuries, rib fractures and lung contusion. morbidity was observed in six patients, all with chronic hernias. there was no mortality. CONCLUSIONS: DTH is a rare clinical entity and constitutes a true challenge due to difficulties for a rapid and correct diagnosis. In the chronic stage there is an increased risk for late complications such as visceral strangulation and necrosis.

Análisis de factores de riesgo para morbi mortalidad en pacientes mayores de 80 años de edad tratados por patología quirúrgica electiva o de urgencia / Analysis of risk factors for morbidity and mortality in patients aged over 80 years coursing with pathologies secondary to elective or emergency surgery

Objetivo. Evaluar en un grupo de pacientes de más de 80 años de edad, sometidos a cirugía mayor, los factores de riesgo que pudieran incidir en la morbimortalidad. Diseño. Estudio prospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo inferencial conducido entre septiembre de 1995 y septiembre de 1996. Sede. Hospital de tercer nivel de atención (especialidades). Pacientes y métodos. El grupo 1 estuvo constituido por 20 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos, el grupo 2 estuvo conformado por 60 pacientes sometidos a cirugía de urgencia. Evaluamos las siguientes variables: Edad, sexo, tipo de cirugía, condición física (clasificación de ASA), estimación general del índice de riesgo cardiaco (Clasificación Goldman), condición nutricional, problemas clínicos asociados, condiciones hemodinámicas preoperatorias, complicaciones postoperatorias (médicas y quirúrgicas) y mortalidad. Análisis estadístico. Prueba de chi cuadrada, prueba exacta de Fisher y se estimaron el riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC) al 95 por ciento. La mortalidad fue del 20 y 48 por ciento en los grupos 1 y 2 respectivamente. Las causas más frecuentes de muerte fueron falla orgánica múltiple e insuficiencia respiratoria. Conclusiones. Los pacientes más ancianos tienen múltiples factores en su contra, no sólo por la edad, los pacientes del sexo masculino tuvieron más tendencia a la morbi-mortalidad, los problemas clínicos asociados reducen las condiciones generales de salud y la reserva cardiopulmonar. La cirugía de urgencia, la presencia de hipoalbuminemia y la hipotensión transoperatoria también inducen mayor morbi-mortalidad. Es necesario identificar aquellos pacientes con factores de riesgo que puedan ser corregidos antes de la cirugía, aquellos pacientes con cuadros agudos se lese debe dar consideraciones especiales y evitar la hipotensión transoperatoria

Colecistectomía convencional versus colecistectomía por mini-laparotomía en un hospital rural ¿es factible? / Conventional cholecystectomy versus cholecystectomy through mini-laparotomy in a rual hospital, is it feasible?

Objetivo: Comparar los resultados de dos abordajes quirúrgicos para el tratamiento de la colecistitis aguda o crónica en un hospital rural. Diseño: Estudio prospectivo, comparativo, no aleatorio, conducido entre julio de 1993 a febrero de 1994. Sede: Hospital rural de atención a la población abierta. Pacientes: Se incluyeron 46 pacientes consecutivos con colecistitis aguda o crónica no complicada con edades extremas de 17 a 75 años. Los pacientes fueron operados por un residente de cirugía general en su último año de residencia y durante su rotación por un hospital rural. Intervenciones: El grupo I (n=26) fue tratado quirúrgicamente a través de una laparotomía media supraumbilical y los pacientes del grupo II (n=20) a través de una incisión subcostal derecha de 4 a 8 cm de extensión. Los pacientes con colecistitis crónica recibieron profilaxis antimicrobiana con una cefalosporina de tercera generación. Todos los pacientes tuvieron seguimiento de 30 días. Mediciones: Prueba t de Student de dos colas. Resultados: No hubo diferencias en la edad, sexo, estado nutricional, padecimientos asociados, antecedentes quirúrgicos y complicaciones. El tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo II pero sin diferencia estadística. Por otro lado, la hemorragia transoperatoria, la duración del dolor, el uso de analgésicos y el tiempo de estancia hospitalaria fueron menores en este grupo (P<0.01). Conclusión: La colecistectomía por minilaparotomía ofrece ventajas semejantes a las de la cirugía convencional. Es una buena alternativa en pacientes seleccionados cuando no se cuenta con los recursos tecnológicos de la laparoscopia, que además exige entrenamiento especial y no está exenta de complicaciones

Análisis de factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 60 años, tratados por patología quirúrgica electiva y de urgencia / Analysis of risk factors for morbility and mortality in patients older than 60 years submitted to elective or emergency surgery

Objetivo: Evaluar en un grupo de pacientes de más de 60 años, sometidos a cirugía mayor, los factores de riesgo que pudieran incidir en la morbi-mortalidad. Diseño: Estudio retrolectivo, observacional y transversal. Sede: Departamento de cirugía general del hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jal. México. Pacientes y métodos: Revisión de expedientes clínicos de los pacientes de 60 años o más que fueron operados en forma electiva o urgente. Se evaluaron las sigueientes variables: Edad y sexo, tipo de cirugía, estado físico (clasificación de la ASA), estimación general del índice de riesgo cradiaco (clasificación de Goldman), estado nutricional apoyo nutricional, problemas médicos asociados, tiempo de ingreso a quirófano, condiciones hemodinámicas pre-operatorias y complicaciones post-operatorias (médicas y quirúrgicas), mortalidad. Análisis estadístico: Se usaron pruebas de Chi cuadrada, prueba exacta de Fisher de dos colas, riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC)al 95 por ciento. Resultados: Se encontró que: la cirugía de urgencia (P < 0.0001, RR 18.5 e IC 2.2-178), el retardo en el ingreso al quirófano (P < 0.01, RR 8.8 e IC 1.5-39.3), el riesgo anestésico (ASA) III, IV o V (P < 0.0001, RR 20 e IC 4-114), una clasificación de Goldman 3, 4 ó 5 (P < 0.001, RR 9.6 e IC 2.1-46), la presencia de hipoalbuminemia (P < 0.05, RR 4.1 e IC 1.2-15), los procedimientos quirúrgicos prolongados (P < 0.05, RR 13.5 e IC 1.5-103) y la hemorragia (P < 0.001, RR 10 e IC 2.2-48) fueron los factores que afectaron directamente la morbilidad. Para mortalidad los factores identificados fueron: ASA (P < 0.01) Goldman (P < 0.01), hipoalbuminemia (P < 0.01) e hipotensión transoperatoria (P < 0.001, RR 25.0 e IC 2.8-122). La frecuencia de complicaciones fue del 58 por ciento y la mortalidad del 18 por ciento, siendo la causa más frecuente de ésta, la falla cardiopulmonar. Conclusión: Es necesario identificar, en los pacientes mayores de 60 años, aquellos factores de riesgo susceptibles de corrección preoperatoria; en los pacientes con cuadros agudos, asumir su presencia y evitar tiempos quirúrgicos prolongados y la hipotensión transoperatoria

Profilaxis antimicrobiana en colecistectomía electiva de bajo riesgo: resultados de un estudio prospectivo, aleatorio y doblemente a ciegas / Antimicrobial prophylaxis in low risk elective cholecystectomy: results of a prospective: randomized, double-blind study

Objetivo: Determinar la eficacia de la profilaxis antimicrobiana con cefradina en la prevención de complicaciones infecciosas posteriores a colecistectomía electiva de bajo riesgo. Diseño: Estudio prospectivo, de asignación aleatoria y controlado con placebo, conducido de junio de 1987 a noviembre de 1990. Sede: Hospital universitario de investigación. Pacientes: Un otal de 141 pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica litiasica (CCL), menores de 70 años de edad y sin factores de riesgo divididos al azar en dos grupos: Grupo de estudio 69 pacientes y grupo testigo 72. Intervenciones: Los pacientes del grupo de estudio recibieron una dosis única de cefradina 2 gramos intravenosos al momento de la inducción anestésica, los pacientes del grupo testigo recibieron agua destilada. Durante la intervención quirúrgica se tomaron muestras de bilis para cultivo. Después de la operación, los pacientes fueron seguidos por un periodo de 30 días. Mediciones y Resultados: La mayoría de los pacientes del grupo experimental y del grupo testigo se sometío a colescistectomía con o sin colangiografía (93 por ciento y 90 por ciento respectivamente). Doce pacientes requirieron exploración de la vía biliar por hallazgos transoperatorios o evidencia rediológica de coledocolitiasis. Se obtuvieron muestras de bilis en 124 pacientes y el 16 por ciento de los cultivos fueron positivos, la bacteria más frecuente fue E. coli seguida por bacilos gram negativos aeróbicos y especies de streptococcus. Cinco pacientes del grupo testigo (7 por ciento) desarrollaron infección de herida, ningún paciente del grupo experimental presentó esta complicación (P. exacta de Fisher de una cola P=< 0.05). Otras complicaciones fueron similares en ambos grupos así como los tiempos de estancia pre y postoperatoria. Conclusiones: Concluimos que una dosis única de cefradina administrada en forma intravenosa antes de la operación proveé profilaxis efectiva en contra de la infección de herida en pacientes de bajo riesgo sometidos a colecistectomía electiva.