Predictors of Arrhythmic Events Detected by Implantable Loop Recorders in Renal Transplant Candidates / Preditores de Eventos Arrítmicos Detectados por Loop Recorders Implantáveis em Candidatos a Transplante Renal

AbstractBackground:The recording of arrhythmic events (AE) in renal transplant candidates (RTCs) undergoing dialysis is limited by conventional electrocardiography. However, continuous cardiac rhythm monitoring seems to be more appropriate due to automatic detection of arrhythmia, but this method has not been used.Objective:We aimed to investigate the incidence and predictors of AE in RTCs using an implantable loop recorder (ILR).Methods:A prospective observational study conducted from June 2009 to January 2011 included 100 consecutive ambulatory RTCs who underwent ILR and were followed-up for at least 1 year. Multivariate logistic regression was applied to define predictors of AE.Results:During a mean follow-up of 424 ± 127 days, AE could be detected in 98% of patients, and 92% had more than one type of arrhythmia, with most considered potentially not serious. Sustained atrial tachycardia and atrial fibrillation occurred in 7% and 13% of patients, respectively, and bradyarrhythmia and non-sustained or sustained ventricular tachycardia (VT) occurred in 25% and 57%, respectively. There were 18 deaths, of which 7 were sudden cardiac events: 3 bradyarrhythmias, 1 ventricular fibrillation, 1 myocardial infarction, and 2 undetermined. The presence of a long QTc (odds ratio [OR] = 7.28; 95% confidence interval [CI], 2.01–26.35; p = 0.002), and the duration of the PR interval (OR = 1.05; 95% CI, 1.02–1.08; p < 0.001) were independently associated with bradyarrhythmias. Left ventricular dilatation (LVD) was independently associated with non-sustained VT (OR = 2.83; 95% CI, 1.01–7.96; p = 0.041).Conclusions:In medium-term follow-up of RTCs, ILR helped detect a high incidence of AE, most of which did not have clinical relevance. The PR interval and presence of long QTc were predictive of bradyarrhythmias, whereas LVD was predictive of non-sustained VT.

ResumoFundamento:A documentação de eventos arrítmicos (EA) em candidatos a transplante renal (CTR) submetidos à diálise é limitada pelo registro de eletrocardiograma convencional. Um monitoramento contínuo do ritmo cardíaco parece ser o procedimento mais adequado para a detecção automática de arritmia, contudo esse método não foi explorado anteriormente.Objetivo:O objetivo deste estudo foi investigar a incidência e os preditores de EA em CTR usando um gravador de eventos implantável, do inglês, “loop recorder implantável” (ILR).Métodos:Um estudo prospectivo observacional foi conduzido entre Junho/2009 a Janeiro/2011. Cem CTR ambulatoriais consecutivos foram submetidos ao ILR e acompanhados pelo menos por um ano. Uma regressão logística multivariada foi aplicada para definir os preditores de EA.Resultados:Durante o tempo médio de acompanhamento de 424 ± 127 dias, EA foram detectados em 98% dos pacientes, sendo que 92% deles tinham mais de um tipo de arritmia, a maioria não considerada potencialmente séria. Taquicardia atrial sustentada e fibrilação atrial ocorreram respectivamente em 7% e 13% dos pacientes; bradiarritmia em 25% e taquicardia ventricular (TV) não-sustentada ou sustentada em 57%. Ocorreram 18 óbitos, 7 por morte cardíaca súbita, 3 por bradiarritmias, 1 por fibrilação ventricular, 1 por infarto do miocárdio e 2 óbitos devido à causas desconhecidas. A presença de QTc longo (Razão de Probabilidade [RP] = 7,28; intervalo de confiança de 95% [IC] 2,01-26,35; p = 0,002) e duração do intervalo PR (RP = 1,05; IC 95%: 1,02-1,08; p < 0,001) foram associados independentemente a bradiarritmias. A dilatação ventricular esquerda (DVE) foi independentemente associada à TV não-sustentada (RP = 2,83; IC 95%: 1,01-7,96; p = 0,041).Conclusões:Em acompanhamento de médio prazo de CTR, o ILR detectou uma alta incidência de EA, a maioria sem relevância clínica. O intervalo PR e a presença de QTc longo foram preditivos de bradiarritmias e DVE de TV não‑sustentada.

Angina estável / Stable angina

Apesar de sua descrição há mais de 240 anos por W. Heberden(43), a angina do peito permanece como entidade clínica desafiadora. Desafia-nos pelo seu ainda não completamente entendido mecanismo fisiopatológico em que, na presença de fatores de risco, o grau de envolvimento aterosclerótico seja extremamente variado - alguns indivíduos com pequenas irregularidades parietais, outros com padrão obstrutivo multiarterial grave e, outros ainda, com lesão crítica caprichosamente envolvendo apenas o tronco da artéria coronária esquerda. Disso resulta também a multitude de apresentações clínicas, desde indivíduos completamente assintomáticos a despeito de extensa doença coronária até os com sintomas anginosos clássicos associados ao esforço; outros, ainda, serão surpreendidos, mesmo na ausência de sintomas prévios, pela síndrome coronária aguda. E há, infelizmente, indivíduos cuja primeira manifestação será a morte súbita cardíaca.Em relação ao tratamento, exige-se do clínico domínio da fisiopatologia para que opte, diante de tantas alternativas, pela combinação daquelas que promoverão alívio sintomático e redução de eventos cardiovasculares(44). E, diante da decisão de se prosseguir com a revascularização miocárdica, todos os dados referentes a determinado paciente são submetidos a escrutínio minucioso para que se conclua não apenas pela indicação de revascularização, mas por qual método. E, para aqueles pacientes em que todas as opções parecem falhar, e a angina refratária se estabelece, novas estratégias terapêuticas estão sendo desenvolvidas (fármacos, técnicas não invasivas e procedimentos invasivos)(45). É a busca incansável pelo alívio do sofrer e, se possível, do prolongamento da vida, preservando-a com qualidade.

Avaliação da doença arterial coronária no nefropata / Evaluation of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease

A doença arterial coronária (DAC) ocorre em 40% a 50% dos pacientes com doença renal crônica avançada (estágio V) e apresenta taxa de mortalidade anual de 9%. Transplante renal se acompanha de redução da mortalidade cardiovascular ecoronária, mas a incidência dessas complicações é ainda muito elevada em comparação com a da população geral. Por esses motivos, a investigação de DAC é uma etapa prioritária da avaliação de candidatos a transplante renal. Essa investigação é complicada pela baixa especificidade dos testes não-invasivos em renais crônicos e pela exclusão desses pacientes da maioria dos trabalhos sobre DAC. Atualmente, existem dois algoritmos para a avaliação de DAC em nefropatas: a proposta pela American Society of Transplantation (AST) e pela European Renal Association (ERA). No presente trabalho, discutimos as vantagens e limitações desses algoritmos e propomos um novo algoritmo com base em nossa experiência com uma coorte de mais de 1.000 pacientes candidatos a transplante renal avaliados em nosso serviço.

Coronary artery disease (CAD) is observed in 40% to 50% of patients with chronic kidney disease stage V with an annual mortality of 9%. Although renal transplantation is associated with a reduction of cardiovascular and coronary mortality, the incidence of these complications remains elevated compared to general population. As a consequence, evaluation of CAD is a fundamental step in the evaluation of patients candidates to renal transplantation. However, this task is complicated by the relatively low negative predictive value of non invasive testing and by the exclusion of renal patients in the majority of the trials on CAD. The America Society of Transplantation (AST) and The European Renal Association (ERA) proposed algorithms for the detectionof CAD in renal patients. In the present work, we discussed the main advantage and drawback of both algorithms and also forward a new algorithm based on our extensive experience with a cohort of more 1.000 renal transplant candidates evaluated in our Service.

Doença cardiovascular e fatores de risco cardiovascular em candidatos a transplante renal / Cardiovascular disease and risk factors in candidates for renal transplantation

OBJETIVO: Determinar a prevalência de doença cardiovascular (DCV) e de fatores de risco tradicionais em portadores de insuficiência renal crônica em avaliação para inclusão em lista para transplante renal. MÉTODOS: Foram submetidos à avaliação clínica e exames complementares 195 pacientes com insuficiência renal crônica dialítica e comparados a grupo de 334 hipertensos pareados por idade. As equações de Framingham foram usadas para o cálculo do risco absoluto (RA); o risco relativo (RR) foi calculado tendo como referência o risco absoluto da coorte de baixo risco de Framingham. RESULTADOS: Do total, 37 por cento apresentaram algum tipo de doença cardiovascular na avaliação inicial, sendo que arteriopatia obstrutiva (23 por cento) foi a mais prevalente. Excluídos os pacientes com doença cardiovascular, em relação aos fatores de risco tradicionais, houve diferença significativa quanto à pressão arterial sistólica e colesterol total (maiores no grupo de hipertensos) e às prevalências de homens, diabetes e tabagismo, maiores no grupo de insuficiência renal crônica, que apresentou maior grau de hipertrofia ventricular esquerda, menor pressão arterial diastólica e menor prevalência de história familiar de doença cardiovascular e obesidade. O risco relativo para doença cardiovascular dos pacientes com insuficiência renal crônica foi mais elevado em relação à população controle de Framingham porém não diferiu da observada no grupo de hipertensos. CONCLUSÃO: Em candidatos a transplante renal é significativa a prevalência de doença cardiovascular e de fatores de risco tradicionais; as equações de Framingham não quantificam adequadamente o risco cardiovascular real e outros fatores de risco específicos desta população devem contribuir para o maior risco cardiovascular.

Análise crítica da utilização de células-tronco no tratamento da insuficiência cardíaca / Critical analysis of the use of stem-cells in heart failure treatment

Recentemente, a terapia celular emergiu como uma nova opção terapêutica em diversas áreas da medicina. O entendimento da participação de células indiferenciadas em processos de cicatrização e reparação tecidual permitiu sua exploração com fins terapêuticos. Especificamente na área cardiovascular, células-tronco derivadas da medula óssea e mioblastos têm sido usados experimentalmente para o tratamento da doença isquêmica do coração e da insuficiência cardíaca. Foi demonstrado, em modelos animais de infarto do miocárdio, que o transplante dessas células promove neoangiogênese e conseqüente preservação miocárdica e melhora da função ventricular. Essa estratégia já foi aplicada em pequenas séries de pacientes portadores de insuficiência coronariana crônica, por diversas vias de acesso, isolada ou combinada à cirurgia de revascularização, com resultados promissores.